교통사고 환자에게 시행하는 도수치료는「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 제15절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함.

– 다 음 –
가.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 및 제2절 단순재활치료료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하되, 우선시행 기간을 최소 2주 이상, 시행횟수는 4회 이상으로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정함
나. 골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 인정하지 아니함. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정함.
다. 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함.
라. 동일 날 도수치료와 간헐적 견인치료를 시행하는 경우, 동일 목적의 중복진료로 보아 주된 치료 1종만 인정함.
※ 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등), 자세평가 및 근력 검사 포함한 이학적 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction)을 평가한 결과로 판단함.
▶ 건강보험심사평가원 공고 제2024-107호(2024.5.1. 진료분부터 시행)
[참고] 「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 제15절 재활치료료 산정기준(국토부 고시 제2020-376호. 2020.5.7.)
【도수치료】
1. 카이로프랙틱, 정골의학, 정형도수치료 등의 도수치료는 치료방법에 따라 다음 각 목에 해당하는 전문과목의 전문의또는 물리치료사가 실시한 경우 산정하며, 도수치료는 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정.
- 가. 전문재활치료료 산정지침 제1호에도 불구하고 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시한 경우에 산정
- 나. 위“가”의 규정에도 불구하고 정골의학(Osteopathy), 정형도수치료(Orthopaedic manual therapy)는 의사의 지시 감독 하에 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에 산정
2. 시술부위를 불문하고 소정금액을 산정
3. 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료 맛사지치료(사-105)는 소정금액에 포함되며, 운동치료(사-106, 사-116) 또는 재활기능치료(사-130)와 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정
위 내용을 조금 더 쉽게 풀어드린 내용을 아래 링크해 놨습니다.
교통사고 도수치료 건강보험심사기준 내용 가이드
자보심사지침 적용시기
Q. 자보심사지침은 적용은 언제부터인가요?
A. 2020.12.1.일 진료분부터 적용합니다.
Q. 자보심사지침을 건강보험이나 산재, 실손보험에도 적용해도 되나요?
A. 자보심사지침은 자동차보험 진료수가를 위해 만든 지침으로 교통사고 환자에게만 적용해야 합니다. 건강보험이나 의료급여, 산재, 실손보험에 적용 할 수 없습니다
Q. 교통사고환자에게 기존에 적용하던 건강보험 고시 및 지침은 이제 적용하지 않고 자보심사지침만 적용해야 하는 것인가요?
A. 교통사고 환자에게 기존에 적용하던 건강보험 기준 및 자보진료수가기준(산재기준 일부 포 함), 자보심사지침 모두 적용합니다.
※자보심사지침은 기존 고시에서 해석이 필요 한 부분에 대한 설명이나 세부사항 없이 자보 진료수가만 존재하는 항목에 대해 세부적인 사 항(시행시기, 적응증 등)을 명시해 놓은 것입니다.
자보심사지침 적용 시기와 대상- 내용 풀이
- 적용 시기
- 자보심사지침은 2020년 12월 1일 이후의 진료부터 적용됩니다.
- 적용 범위
- 자보심사지침은 자동차보험 진료수가(의료비)에 대한 지침으로 교통사고 환자에게만 적용됩니다.
- 건강보험, 산재보험, 실손보험 등에는 적용되지 않습니다.
- 기존 지침과의 관계
- 교통사고 환자의 경우, 기존의 건강보험 기준, 산재 진료수가 기준(일부 적용), 그리고 자보심사지침을 모두 적용합니다.
- 자보심사지침은 기존 고시의 부족한 해석이나 세부사항을 보완하기 위해 만들어졌습니다. 즉, 자동차보험 진료수가 항목에 대해 구체적인 시행 시기나 적용 조건 등을 명시한 것입니다.
“자보심사“는 자동차보험 심사를 줄여서 말한 것입니다.
자동차보험 심사는 교통사고로 인한 치료비와 관련된 의료 서비스를 심사하는 과정이에요. 이 심사는 교통사고 환자가 병원에서 받은 진료나 치료에 대해 적절한 비용이 청구되었는지 확인하고, 자동차보험의 기준에 맞게잘 처리되었는지 검토하는 절차입니다.
즉, 자동차보험에서 병원에 지급해야 하는 의료비가 정당한지 판단하고, 보험사의 부담을 합리적으로 관리하기 위해 진행되는 작업이 바로 “자동차보험 심사”라고 생각하시면 됩니다.
도수치료 관련
Q. 도수치료 자보심사지침 ‘가’에서 ‘제7장 이학요법료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 한다’ 고 하였는데, 우선 시행 치료의 기간이 정해져있나요?
A. 질환의 정도 및 환자상태에 따라 호전속도가 다 르기 때문에 일률적으로 우선 시행 치료기간을 정할 수 없습니다. 호전여부 및 제7장 이학요법료 치료기간은 주치의의 판단에 따라야 합니다. 따 라서, 도수치료 시행시 이학요법료 종류, 시행기 간, 호전여부 등을 진료기록부에 기록하고 도수치 료 청구시 함께 제출(진료기록부 등)하여야 합니 다.
Q. 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 어떻게 판단하 나요?
A. 호전여부 판단은 관절가동범위(ROM), 통증평가 척도(VAS)등을 통해 평가합니다. ※ 도수치료 시행여부 판단을 위해 시행하는 ROM, VAS는 별도 산정할 수 없습니다.
Q. 골절부위에 도수치료를 시행한 경우 인정하지 않는다고 명시 되어있는데, 골절 유합 후 도수 치료는 가능한가요?
A. 완전 골절 유합 후에는 도수치료 가능합니다.
도수치료 관련- 내용 풀이
- 도수치료의 ‘우선 시행 치료’ 기간
- 질환의 정도나 환자 상태에 따라 호전 속도가 다르기 때문에, 우선 시행 치료의 기간을 일률적으로 정할 수 없습니다. 치료가 얼마나 효과가 있는지는 주치의의 판단에 따릅니다.
따라서 도수치료를 할 때는, 이학요법료(재활치료 관련 기본적인 치료) 종류, 시행 기간, 그리고 호전 여부를 진료기록부(환자의 치료 내용이 기록된 문서)에 기록하고, 도수치료 비용을 청구할 때 함께 제출해야 합니다.
- 질환의 정도나 환자 상태에 따라 호전 속도가 다르기 때문에, 우선 시행 치료의 기간을 일률적으로 정할 수 없습니다. 치료가 얼마나 효과가 있는지는 주치의의 판단에 따릅니다.
- 환자의 상태와 기능적 회복(호전) 판단
- 환자의 호전 여부는 **관절 가동 범위(ROM, Range of Motion)**와 **통증 평가 척도(VAS, Visual Analog Scale)**를 통해 평가합니다.
- 관절 가동 범위(ROM): 관절이 얼마나 움직일 수 있는지 측정하는 방법입니다.
- 통증 평가 척도(VAS): 환자가 느끼는 통증의 정도를 0에서 10까지의 숫자로 표현하여 평가하는 방식입니다.
- 참고로, 도수치료를 시행할지 판단하기 위해 사용하는 ROM과 VAS는 별도의 비용으로 청구할 수 없습니다.
- 환자의 호전 여부는 **관절 가동 범위(ROM, Range of Motion)**와 **통증 평가 척도(VAS, Visual Analog Scale)**를 통해 평가합니다.
- 골절 부위에 도수치료
- 골절 부위(뼈가 부러진 부분)에 대해 도수치료를 하는 것은 인정되지 않습니다. 하지만 골절 유합(뼈가 완전히 붙은 상태) 이후에는 도수치료가 가능합니다.
건강보험심사평가원 자료를 기준으로 작성되었습니다.
출처는 건강보험 심사평가원의 제도와 정책에서 발취를 했습니다.