교통사고 추돌 장면
교통사고 추돌

일반 병원에서 교통사고 건강보험 처리를 잘 해주지 않을 때는 건강보험 공단에 급여제한여부조회 신청서를 제출하고 승인이 되면 건강보험 처리를 받을 수 있습니다. 급여제한 여부조회서 신청 방법에 대해 이야기해보려 합니다.

1. 급여제한여부조회 제도

국민 대부분이 가입되어 있는 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 자해, 업무상재해로 등으로 부상을 입고 병원(요양 기관)에서 진료를 받는 경우 병원에서는 건강보험 적용여부를 결정 할 수 없고 건강보험공단에 그 환자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 합니다.

공단에서 환자의 부상 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자(환자)에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도를 급여제한여부조회 제도라 합니다.

이는 “국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조”의해 법적으로 정해진 것입니다.

급여제한여부조회 관계도

급여제한여부조회 제도는 교통사고에서만 쓰이는 것은 아닙니다. 교통사고, 폭행, 자해, 업무상 재해 등으로 다쳐서(상해) 병원(요양기관)에서 진료를 받습니다. 이때 이 진료비를 건강보험 급여로 처리할 수 있는지를 알아보는 것을 “급여제한여부조회 제도”라고 합니다.

즉 쉽게 말씀드리면 교통사고는 원래 자동차 보험으로 치료를 받아야 합니다.

그런데 자동차 보험으로 치료를 받을지 또는 건강보험으로 치료받을 것인지의 결정은 치료를 받는 환자가 선택하는 것입니다.

예를 들어 우리나라 국민 거의 대부분이 가입되어 있는 건강보험 가입자가 교통사고로 입원해 자신이 건강보험으로 치료를 받고 싶다고 한다면 자동차 보험이 아닌 건강보험으로 치료를 받을 수 있습니다. 그런데 이때 병원에서 건강보험 급여로 처리를 못해주겠다고 한다면 어떻게 해야 할까요?

급여제한 여부조회 제도를 이용하면 됩니다. 아래 자세한 내용입니다.

2. 급여제한여부 조회 대상

  • 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때
  • 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때
  • 업무상 또는 공무상 질병 • 부상 • 재해로 인하여 진료를 받을 때 등

3. 병원에서 교통사고 건강보험 처리 거부할 때

급여제한 여부 조회서를 다운 가능한 곳입니다. 환자 본인이 신청하는 것이 아닙니다. 병원에 요청하면 됩니다. 병원이 작성하고 국민건강보험공단에 병원이 제출을 합니다. 조회서 양식은 한번 참고만 하세요.

병원에서 교통사고 건강보험 처리를 거부할 때, 일단 병원에 건강보험을 신청하세요, 그리고 급여제한 여부조회를 해달라고 요청하시면 됩니다. 급여제한 여부조회제도는 법적으로 보장된 것이므로 거부할 수 없습니다. 국민건강보험공단에서 일주일내로 답이 올 것입니다.

만약 병원에서 이런 절차를 진행해 주지 않는다면 건강보험 심사평가원이나 건겅보험 공단에 연락하시면 됩니다.

  • 건강보험심사평가원 연락처: 1644-2000
  • 국민건강보험공단 연락처: 1577-1000

아래처럼 명확한 법적 근거가 있기 때문에 정당한 건강보험 급여요구는 거부할 수 없습니다.

자동차사고 부상자 구조장면
단독 자동차 사고

– 법적근거

요양급여 적용기준 조회

(보건복지부령 제205호) 제20조 및 국민건강요양급여의기준에관한규칙(개정2001.12.31, 보건복지부령 제207호) 제4조에 의거하여 건강보험 환자의 급여제한 여부는 요양기관이 자체적으로 판단하는 것이 아니라 위 규칙에서 규정한 행정절차에 의해 국민건강보험공단의 조회를 거쳐 적용하여야 합니다.

– 합의가 된 경우, 기왕증 일 때

국민 건강보험에서 건강보험 급여처리를 인정해준다면 교통사고도 건강보험으로 처리를 받을 수 있습니다. 단 합의가 가능한 경우 차후 합의금을 받는다면 건강보험으로 치료받는 부분을 환급해줘야 합니다. 2중으로 보상이 안되는 것이니까요. 상대방과 합의가 되었다면 자동차 보험으로 치료를 진행해야 합니다.

그리고 교통사고 시 허리디스크 등은 자동차 보험 보다 의료보험으로 처리하는 것이 더 유리합니다. 기왕증 즉 원래 있었던 병이라고 취급되어 자동차 보험으로 처리 받는다면, 차후 그 치료비를 그대로 보험사에 돌려줘야 하는 경우도 생깁니다.

4. 건강보험 공단에서 거부했다면

건강보험 공단에서 급여제한 여부조회를 했는데 급여 처리가 거부되었다면 이는 건강보험으로 처리를 할 수가 없습니다. 그러나 특별한 경우가 아니라면 건강보험 거부 처리는 거의 되지 않습니다.

건강보험공단에서 거부하여 건강보험으로 치료받을 수 없다면 자동차 보험 그리고 개인의 상해 실비보험으로 치료를 받아야 할 것입니다.

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