의료실비보험으로 도수치료, 보험사 기준이 더 까다로워졌습니다
많은 분들이 의료실비보험을 가지고 계시죠? 그런데 요즘 도수치료를 포함한 비급여 치료에 대해 보험사들이 보험금을 지급하는 기준이 훨씬 까다로워지고 있습니다. 그리고 도수치료는 3대 비급여에 포함됩니다.
예전에는 본인이 부담하는 금액이 적고, 의료실비로 여러 차례 도수치료를 받을 수 있었지만, 이제는 상황이 달라졌습니다. 보험사들이 비급여 항목에 대한 보험금 지급을 점점 더 제한하는 추세입니다. 특히 도수치료나 백내장 수술처럼 비용이 많이 드는 비급여 항목에 대해서는 더 철저한 심사가 이루어지고 있습니다.
도수치료와 비급여 치료의 보험금 지급 기준 변화
- 의사의 진단과 처방 필수
- 정확한 병명이 있어야합니다.(한국질병분류기호(진단코드)필요)
- 기존보다 엄격한 심사 및 기록(도수치료 시행에 대한 기록)
과거에는 실비보험을 통해 심지어 100회까지 도수치료를 받는 사례도 있었습니다. 그만큼 의료실비보험으로 치료를 받는 것이 자유로웠죠.
그러나 현재는 이러한 방식을 악용하는 사례가 많아지면서, 보험사들이 보험금 지급 조건을 강화하고 있습니다. 일부 병원과 치료사들이 불필요한 치료를 권장하거나 과잉 치료를 제공하면서 문제가 발생한 것입니다.
그래서 의사의 진단과 처방으로 인한 진단코드가 받드시 있어야하고, 기존 심사보다 까다로워져 도수치료 시행에 대한 기록을 요구할 때도 있습니다.
실손보험 가입 시기별(세대별) 도수치료 보장 내용
1세대: 별도 특약 없이 보장, 가입금액 한도 내에서 보상
2세대: 별도 특약 없이 보장, 1년간 외래방문 180회 한도, 회당 25만 원 한도
3세대: 비급여 실손의료비 특약 가입 시, 1년 단위 350만 원 이내, 도수치료 등 합산 50회 한도
4세대: 비급여 실손의료비 특약 가입 시, 1년 단위 상해/질병 합산 350만 원, 50회 한도 (10회 이후 병변호전도 검사 필요)
교통사고 도수치료 지급기준
교통사고 환자에게 시행하는 도수치료는「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 제15절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함
- 다 음 –
가.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제7장 이학요법료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하며,
해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정함
나. 골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 인정하지 아니함.
다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정함
다. 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함
※ 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등),
자세평가 및 근력 검사 포함한 이학적 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction)을 평가한 결과로 판단함
▶ 건강보험심사평가원 공고 제2020-242호 (2020.12.1. 진료분부터 시행)
▶ 신설사유: 자동차보험 도수치료는 산재보험 산정기준을 준용하고 있으나 동 산정기준에 시행시기 및 금기에 대한 세부사항이 없어 이에 대한 내용추가
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[참고] 「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의
별표 제15절 재활치료료 산정기준(국토부 고시 제2020-376호. 2020.5.7.)
【도수치료】
- 카이로프랙틱, 정골의학, 정형도수치료 등의 도수치료는 치료방법에 따라 다음 각 목에 해당하는 전문과목의 전문의 또는 물리치료사가 실시한 경우 산정하며, 도수치료는 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정
가. 전문재활치료료 산정지침 제1호에도 불구하고 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시한 경우에 산정
나. 위“가”의 규정에도 불구하고 정골의학(Osteopathy), 정형도수치료(Orthopaedic manual therapy)는 의사의 지시 감독 하에 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에 산정
- 시술부위를 불문하고 소정금액을 산정
- 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료 맛사지치료(사-105)는 소정금액에 포함되며, 운동치료(사-106, 사-116)
또는 재활기능치료(사-130)와 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정
도수치료 보험금 받으려면 필요한 서류
이제 도수치료를 받더라도 보험금을 쉽게 받을 수 없습니다. 보험금을 받기 위해서는 의학적 근거가 명확해야 합니다. 단순히 아프다고 도수치료를 받는다면 보험금을 못받을 수도 있습니다.
다시 말해, 도수치료가 실제로 환자의 상태에 필수적인 치료라는 것을 증명해야 합니다.
이를 위해 치료 효과를 객관적으로 기록하고, 이를 기반으로 한 자료를 보험사에 제출해야 합니다.
- 진료세부 내역서
- 진료비영수증
- 진단서 및 통원 확인서(질병코드가 있는 서류)
- 그외 분쟁이 발생할 경우 진단서 및 상세 내역을 요구할 수 있습니다.
도수치료를 받을 때 주의해야 할 점.
- 적절한 치료 횟수 설정: 도수치료는 과도한 횟수보다는 적절한 횟수로 치료하는 것이 중요합니다. 일반적으로 10회에서 30회 내에 치료를 마치는 것이 이상적입니다. 필요할 경우 40회에서 50회까지 치료가 가능하지만, 50회 이상의 치료는 보험사에서 인정받기 어렵습니다.
- 의학적 근거 제출: 치료 효과를 객관적으로 기록하고, 보험사에 제출하는 것이 중요합니다. 이러한 자료를 바탕으로 보험금 지급이 이루어집니다. 이 부분에서 정당한데 보험금 수령을 거부 당했다면 보험 손해사정사를 통해 다시 한번 이의를 제기하는 것도 좋은 방법입니다.
실제 사례- 십자인대 수술 후 재활 치료
전방 십자인대 수술을 받은 20대 환자는 초기 재활치료를 받지 않고 한 달 후 치료를 시작했습니다.
일주일에 2~3회씩 도수치료를 받은 결과, 3주 후에는 목발 없이 걷기 시작했고, 6주 후에는 정상적으로 걸을 수 있었습니다.
이 환자는 3개월 안에 재활치료를 완료하였고, 현재는 정상적으로 일상생활을 할 수 있게 되었습니다. 이처럼 적절한 재활 치료는 보험금 지급의 중요한 조건이 됩니다.
도수치료의 이제는 더 이상 무제한 치료는 불가능
과거처럼 무제한으로 도수치료를 받는 것은 이제 불가능합니다.
보험사들이 비급여 치료에 대해 더 철저하게 관리하고 있기 때문입니다.
그러므로 여러분이 도수치료를 받을 계획이라면, 의학적으로 필요하고 근거가 있는 치료만 받는 것이 중요합니다. 또한, 병원이나 치료사를 선택할 때에도 충분한 검토가 필요합니다. 단순히 마사지만 해주는 도수치료보다는 실제로 도움이 되는 재활 치료를 제공하는 곳을 찾아야 합니다.
치료받기 전 꼭 확인하세요
도수치료가 필요하다면, 무작정 치료를 받기보다는 의학적 근거와 적절한 치료 횟수를 고려해야 합니다. 실비보험이 도수치료를 받는순간 지급되는 것이 아니기 때문에 실비보험료 받기 전까지는 합당한 도수치료인지를 아셔야합니다.