반월상연골판손상 MRI 보험급여(건강보험) 여부

반월상연골판손상 MRI 보험급여(건강보험) 여부대해 이야기해보려합니다.
막상 MRI를 찍으려면 비용 문제때문에 쉽게 검사를 못합니다.
MRI는 실비에서도 가입시기별로 완전히 지원지 되지 않는 부분이 있습니다.

건강보험과 실비보험 구분

참고로 보험급여는 우리가 내는 국민건강보험료에서 지원이 되는 것이고,
실비보험은 개인적으로 가입한 실손의료보험에서 보험금을 받는 것입니다.
건강보험(보험급여)는 대한민국 국민이면 대부분 가입이 되어 있습니다.
그러나 실비보험은 70~80% 개인에 따라 가입여부가 다릅니다.

무릎 통증으로 병원을 찾은 뒤 MRI 검사를 권유받아 반월판연골손상 진단을 받은 경우,
가장 궁금한 점은 바로 MRI 검사 비용이 건강보험 적용 대상인지 여부일 것입니다.

이번 글에서는 반월상연골판손상에 대한 MRI 급여 기준을 간단히 살펴보겠습니다.
즉 건강보험에서 얼마나 비용을 지급해 주는지에 대해 알아봅시다.

반월상연골판손상 MRI 급여 기준(건강보험 적용) 여부

1. MRI 급여 대상이 되는 경우

MRI 검사에서 건강보험이 적용되기 위해서는 급여 기준에 포함돼야 합니다.
특히 관절질환의 경우, 다음과 같은 상황에서 급여가 인정됩니다.

• 외상으로 인한 급성 혈관절증
• 골수염, 화농성 관절염
• 관절 손상 및 인대 손상 (탈구 포함)

어렵죠? 쉽게 설명드리겠습니다.

• 관절 손상 및 인대 손상 (탈구 포함): 이는 관절이나 인대에 물리적인 손상이 발생한 상태를 말합니다. 탈구는 뼈가 정상적인 위치에서 벗어난 상태를 말하며, 통증과 함께 관절의 움직임이 제한될 수 있습니다.
• 외상으로 인한 급성 혈관절증: 이는 사고나 부상으로 인해 관절에 급격히 발생하는 염증을 말합니다. 혈관이 손상되면서 관절 내부에 염증이 생기는 것이 특징입니다.
• 골수염: 이는 뼈 안에 있는 골수가 감염으로 인해 염증이 발생하는 질환입니다. 주로 박테리아에 의한 감염으로 인해 생기며, 심한 통증과 발열이 동반될 수 있습니다.
• 화농성 관절염: 관절 내부에 고름이 차는 염증 상태를 말합니다. 이는 주로 박테리아 감염에 의해 발생하며, 관절이 붉어지고, 붓고, 아프게 됩니다.

무릎 관절과 관련된 경우, 아래 조건에 해당하면 급여가 가능합니다.
단, 급성인 경우에만 해당합니다.

• 반월상연골판(반달연골)의 손상– 급성만 인정
• 무릎 내 유리체 이상– 급성만 인정
• 무릎 인대 및 관절 손상– 급성만 인정

쉽게 설명드리겠습니다.

1. 반월판연골(반달연골)의 손상: 무릎 관절 내에 있는 반월판이라는 연골 조직이 찢어지거나 손상을 입은 상태를 말합니다. 이 연골은 무릎의 충격을 흡수하고, 뼈와 뼈 사이의 마찰을 줄여주는 역할을 합니다. 손상되면 무릎의 통증이나 부기, 불안정성을 느낄 수 있습니다.
2. 무릎 내 유리체 이상: 무릎 관절 내부에 작은 조각이나 파편이 생기는 상태를 말합니다. 이 유리체는 뼈 조각이나 연골 조각일 수 있으며, 관절의 움직임을 방해하고 통증을 유발할 수 있습니다.
3. 무릎 인대 손상 및 파괴: 무릎을 지지하는 인대가 늘어나거나 찢어진 상태입니다. 심한 경우 인대가 완전히 끊어질 수도 있습니다. 이로 인해 무릎이 불안정해지고 제대로 움직이지 못할 수 있습니다.

급성이란?

“급성”이라는 용어는 의학적 상황에서 일반적으로 질병이나 상태가 갑자기 발생하고 짧은 기간 내에 심각한 단계에 이르렀음을 의미합니다. 급성 상태는 보통 명확한 시작이 있으며, 빠르게 변화하고 진행됩니다. 이는 특히 외상 후 바로 발생하는 문제나 감염과 같이 빠른 진단과 치료가 필요한 상황에서 사용됩니다.

급성 반월판연골 손상의 경우, 이는 대개 갑작스런 사고나 부상으로 인해 무릎에 심각한 통증이 발생하고, 이에 따라 진단 및 치료가 시급하게 이루어져야 하는 상황을 말합니다. 반면, 퇴행성이나 만성적인 손상은 장기간에 걸쳐 서서히 발전하는 특성을 가지며, 이러한 경우는 급여 대상에서 제외되는 경우가 많습니다.

2. 비급여 대상이 되는 경우(건강보험지원X)

첫 번째 위와 같은 경우지만, 퇴행성이나 만성 손상은 건강보험의 급여 대상에 포함되지 않습니다.

두 번째 심평원 사례에 의하면 “동일부위에 대한 재파열 확인될 때” 진단시 1회를 초과 했다는 이유로 MRI 비급여, 즉 건강보험 처리가 안되니(비급여) 개인이 전부 부담해야합니다.

• 급여- 건강보험 공단에서 일부 부담해 줌.
• 비급여- 개인이 전부 부담.

즉, 반월판연골손상이 퇴행성 혹은 만성으로 인한 경우,
무릎 MRI 검사는 비급여로 처리되어 전액 본인이 부담해야 합니다.

여기에서 중요한 것은 진단을 받을 때 퇴행성으로 받으면 안된다는 점입니다.
처음 병원에서 진단 받을 때가 중요합니다.
퇴행성이 아닌 급성으로 진단을 받아야 건강보험이 적용됩니다.
이부분은 의사 선생님의 진찰을 받고, 상담을 잘 해보셔야 할 부분입니다.

그러나 개인이 가입한 실비보험(실손보험)으로 MRI 비용을 보상 받을 수 있습니다.
그 방법이 궁금하면 아래를 참고하세요.

핵심 내용 요약

• 급성 손상이나 외상이 원인인 경우, MRI 검사에 대해 건강보험 급여가 적용됩니다.
• 반면, 퇴행성 또는 만성 손상으로 인한 경우에는 비급여로 분류됩니다.
• 자세한 기준은 보건복지부 고시 제2022-51호에서 확인 가능합니다.

결론적으로 MRI 검사를 고민하는 분들께

반월상연골판손상은 MRI 검사 비용이 급여화로 건강보험에서 지원이 됩니다.
단, 퇴행성 또는 만성일 경우엔 제외 됩니다.

MRI 검사는 비용이 높은 편이므로, 보험 급여 적용 가능성을 사전에 의료진과 확인하는 것이 중요합니다.
특히 무릎 통증의 원인이 만성 손상인지 급성 손상인지에 따라 큰 차이가 발생하므로 정확한 진단이 필요합니다.

반월판연골손상으로 MRI를 계획 중이라면, 관련 보험 기준을 숙지하고 의료비 부담을 줄이는 데 도움을 받으세요!