의사가 차트를 보면서 환자 진료하는 모습

보험 청구 서류로 보통 진단서를 제출하는데, 이때 대신 제출할 수 있는 서류가 있습니다.

보험에 가입하고 아프거나(질병) 다쳐(상해) 병원에 가면 보험 보상금을 받습니다. 보상금을 받기위해서는 반드시 보험사가 원하는 서류를 제출해줘야 합니다.

보통 보험금 3만 원을 초과하면 진단서를 요청하는 경우가 대부분입니다.

그런데 꼭 보험사에 진단서만 제출해야 할까요? 보험사가 정말 원하는 것은 무엇일까요?

보험사에서 원하는 것

보험사에서 보험가입자를 통해 알고 싶은 것은 병원에 가서 정확히 어떤 치료를 받았는지 그 내용을 알고 싶어하는 것입니다. 반드시 진단서를 받는 것이 목적이 아닙니다.

– 보험사가 서류를 요청하는 이유

어디가 아파서 무슨 치료를 받고, 얼마의 병원 치료비(돈)를 납부했는지 그리고 의사의 정확한 진단명(질병코드)이 있어야 그에 해당하는 항목의 보상금을 주려고 서류를 요청하는 것입니다.

  • 정말 병원에 갔는지?
  • 무슨 치료를 받았는지?
  • 치료비는 얼마나 나왔는지?

보험사가 궁금 해하는 것은 위 세 가지입니다.

간추리면 정확한 병명, 질병코드, 치료내역, 치료비를 알아보는 것이 보험사의 목적입니다.

보험서류 제출하는 모습

진단서 제출하는 이유와 대처 가능한 서류

진단서에 병명질병코드가 나와있기 때문입니다. 모든 병에는 병명과 이에 맞는 질병코드가 있습니다. 이 코드에 따라 보험사는 보험금을 지급합니다.

이 병명과 질병 코드가 가장 확실하게 나오는 서류가 바로 진단서입니다. 그리고 진단서처럼 병명과 질병코드가 명시된 서류가 바로 “통원확인서“입니다. 입원을 했을 경우엔 “입원 사실 증명서(입퇴원 확인서)“를 발급받으면 됩니다. 입원 사실 증명서에도 병명과 질병코드가 있습니다.

참고로 소견서에는 병명만, 약 처방전에는 병명 코드만 있습니다. 이는 진단서를 대처하기 어려울 수 있습니다.

진단서 발급

진단서를 발급받아 제출하라는 보험사가 많은데, 진단서를 발급받으려면 병원에 수수료를 내야 합니다. 진단서 발급 비용은 보통 2만 원입니다. 왜 2만 원을 받을까요? 그 이유는 진단서 발급 법정 수수료가 최고 2만 원을 초과할 수 없기 때문입니다.

진단서는 반드시 환자에게만 발행해야 합니다. “진단서 소견서는 본인이 아닌 경우 대리인 위임 및 발급이 불가합니다.” 라고 의료부에서 말합니다.

그러나 진단서는 가족들이 정해진 서류를 제출하고 대리 발급을 받을 수도 있습니다. 그 근거는 의료법에 있습니다.

– 진단서 대리 발급 시 필요한 서류

  • 대리자 신분증
  • 가족 관계 증명서
  • 동의서(대학병원 등에서 필요)

가족인 경우

환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속, 형제ㆍ자매(환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다.) 또는 배우자의 직계 존속 내원시 필요한 서류는 다음과 같습니다.

대리인의 신분증 또는 사본, 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류필요. 다만, 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 한다.

일반 소형 병원에서는 동의서를 받지 않더군요. 환자가 자필서명한 동의서는 대학병원 등에서만 받더군요. 다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 동의서가 제외됩니다.

∙ 환자가 지정하는 대리인 진단서 발급 시 필요서류

1) 내원자의 신분증 사본
2) 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장. (아래 양식 있습니다.)
(이 경우 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.)
3) 환자의 신분증 사본. 다만, 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외한다.

– 진단서 대리 발급 의료법 근거

의료법
[시행 2024. 1. 23.] [법률 제20105호, 2024. 1. 23., 일부개정]

제21조(기록 열람 등)
제1항
환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록(추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 기록 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다)의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다. <신설 2016. 12. 20., 2018. 3. 27.>

제2항
의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. <개정 2009. 1. 30., 2016. 12. 20.>

제3항
제2항에도 불구하고 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다. 다만, 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2009. 1. 30., 2010. 1. 18., 2011. 4. 7., 2011. 12. 31., 2012. 2. 1., 2015. 12. 22., 2015. 12. 29., 2016. 5. 29., 2016. 12. 20., 2018. 3. 20., 2018. 8. 14., 2020. 3. 4., 2020. 8. 11., 2020. 12. 29.>

① 환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속, 형제ㆍ자매(환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다) 또는 배우자의 직계 존속이 환자 본인의 동의서와 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

② 환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

③ 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어 환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속, 형제ㆍ자매(환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다) 또는 배우자의 직계 존속이 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

이런 진단서를 대신할 수 있는 것이 바로 통원 확인서입니다.

통원확인서
통원확인서

통원확인서, 입원 사실 증명서(입퇴원 확인서)

입원확인서는 입원 시에만 필요합니다. 하루 한번 병원치료를 받는 통원치료 시 통원확인서가 필요합니다. 통원확인서 기준으로 말씀드리죠.

통원 확인서는 진단서와 같은 서류를 가지고 병원에 방문하면 발행이 가능합니다. 가족인 경우 신분증 또는 가족 관계증명서를 가지고 병원에 방문하면 발행이 가능합니다. 발행 금액도 2,000원 ~ 3,000원이면 발급이 가능합니다. 진단서 20,000원 과는 10배 차이가 납니다.

통원확인서에서 위 이미지처럼 병명, 한국질병분류기호(질병코드) 그리고 통원일이 표기됩니다. 이를 진단서 대신 보험사에 제출하여도 됩니다.

저의 경우 골절 그리고 대장 용종 제거하고 진단서 대신 통원확인서를 제출하고 모두 보험 보상금을 받았습니다.

물론 보험사마다 제출 서류를 다를 수 있습니다. 제가 가입한 몇몇 보험사들은 모두 통원확인서로 진단서를 대처할 수 있었습니다. 미리 보험사에 전화해 확인하는 것도 좋은 방법입니다.

통원확인서 발급 시 주의사항

통원확인서는 말 그대로 매일 통원하면서 받은 기록을 날짜별로 표시를 해줍니다. 이를 한꺼번에 묶어서 발급받으면 보험 청구 시 불이익을 볼 수 있으니, 같은 시기 같은 질병이나 상해로 받은 치료끼리 묶어서 통원확인서를 받는 것이 좋습니다.

입퇴원 확인서(입원사실 증명서) 발급 시 주의사항

입원사실 증명서는 입원이라는 확실한 근거가 있기 때문에 진단서를 대신할 수 있습니다. 입원확인서에도 진단명(병명)과 질병분류코드가 있습니다.

주의사항으로 입원사실 증명서에는 반드시 입원기간이 필수 기재되어 있어야 합니다. 그리고 반드시 진단명과 질병분류코드가 기재되어 있는지 확인해야 합니다.