본인부담상한제와 실손보험의 관계를 이해하기 쉽게 설명합니다. 본인부담 상한제 초과 의료비는 실손보험 보상 대상일까요? 정부 지원 제도와 실손보험 약관에 대해 자세히 알아보세요.
갑작스레 큰 의료비 부담은 누구에게나 큰 고민입니다. 이를 줄이기 위해 정부와 보험사들이 다양한 제도를 운영하고 있는데요, 오늘은 본인부담상한제와 실손보험의 관계를 살펴보겠습니다.
특히 실손보험에서 본인부담 상한제 초과액이 어떻게 처리 되는지에 대해 설명해 드리겠습니다.
1. 본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 국민의 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 시행되는 정부 정책(국민건강보험법 시행령 제 19조)입니다.
국민건강보험법 시행령에 의하면매년 1월 1일부터 12월 31일까지 개인이 부담한 급여 항목의 본인부담금 총액이 소득에 따른 상한액을 초과하면, 그 초과 금액을 건강보험공단이 지원하는 제도입니다.
아래 이미지 파란색 표시된 2항 내용이 위에서 말하는 제도를 법의로 규정해 놓은 것입니다.
법적근거는 아래에 있습니다.
“② 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. <신설 2016. 3. 22., 2023. 5. 19., 2024. 2. 20.>”
쉽게 말해, 의료비가 소득 수준에 비해 너무 커서 부담이 과도할 경우, 일정 한도를 넘는 금액은 국가에서 지원해 주는 제도인 것이죠.
다만, 비급여 항목, 전액 본인 부담 항목, 상급 병실료 등은 지원 대상에서 제외됩니다. 이는 오직 국민건강보험이 적용되는 급여 항목에서만 가능한 지원입니다.
2. 실손보험 약관과 본인부담상한제의 관계
실손보험은 실제 발생한 의료비 중에서 건강보험으로 처리되지 않는 부분을 보상해주는 보험입니다.
이때 본인부담상한제와의 관계는 매우 중요합니다. 실손보험 약관에는 본인부담상한제 초과 금액에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 명확히 기재되어 있습니다. 이는 2009년 8월(보험에 따라 10월 까지 포함되는 경우도 있음)이후 가입된 표준화된 실손보험 약관에서 명확히 명시되어 있는 내용입니다.
2009년 7월까지 가입된 구세대 실손보험에는 이러한 면책 조항이 없었지만, 이후 대법원 판결과 금융감독원의 해석에 따라 본인부담상한제 초과액에 대해서는 실손보험 보상이 이루어지지 않는 것으로 판결이 내려졌습니다.
보험회사는 본인이 최종적으로 부담해야 하는 부분만을 실손보험으로 보상해주기 때문에, 건강보험공단으로부터 환급받는 금액은 보상의 대상이 될 수 없습니다.
그러나
그전에 가입한 분들은 이런 약관과 상관이 없다는 말이죠. 이부분에서 보험사와 법적이 다툼이 벌어지기도 하는데요. 보험사가 이해 못하는 약간 이상한 변칙치료가 아닌 보험사가 인정하는 정상적인 수술이나 치료 방법으로 진료를 한다면 이부분은 보상을 받을 수 있을 것으로 개인적으로 생각이 됩니다. 물론 충분히 다툼의 여지는 있지만 말이죠.
이럴때는 전문적인 손해사정사님 또는 보험전문 변호사분들과 상의해 보세요.
3. 대법원의 판결 – 실손보험은 초과 금액을 보상하지 않는다?
이 결과는 다소 특이한 사항입니다. 모든 치료가 초과 금액을 보상받지 못한다는 것은 아닙니다.
아래는 방송내용을 요약한 것입니다.
2021년 허리 통증으로 병원 3곳에 입원해 도수치료 등을 받은 김모 씨.
입원치료비 약 680만 원을 2008년에 가입했던 실손보험에 청구했는데 지급을 거부당했습니다.
보험사 측은 도수치료 비용 560여만 원은 과잉진료라 인정할 수 없고, 나머지 110여만 원은 본인 부담 상한액을 넘겨 국민건강보험공단에서 환급 받을 수 있는 금액인 만큼 보상 대상이 아니라고 주장했습니다.
김 씨는 소송을 제기했고 2심 법원은 약관이 명백하지 않다며 보험사에 보험금 전액을 지급하라고 판결했습니다.
하지만 대법원의 판단은 달랐습니다.
대법원은 김 씨가 건보공단에서 돌려받은 110만 원은 보상 대상이 아니라고 보고 사건을 돌려보냈습니다.
약관의 목적과 취지를 고려한다면 피보험자 본인이 직접 부담한 금액만 보상해야 한다는 겁니다.
보험사와 건보공단으로부터 이중으로 돈을 받는 ‘초과이득’ 문제를 막기 위해 보험사들은 2009년 10월 이후 약관을 바꿨습니다.
하지만 약관 변경 전 가입자와는 비슷한 분쟁이 끊이지 않았습니다.
[윤동제/변호사 : “(이번 판결로) 국민건강보험공단에서도 환급금을 받고 실비보험에서도 보상을 받게 되는 이중적으로 이득을 취하는 행위는 아마 없어지지 않을까…”]
소비자단체는 불만을 표시했습니다.
[조연행/금융소비자연맹 회장 : “소비자들이 계속 권리가 침해당하고 자꾸 보험에 대한 불신만 커지는 효과가 나타나는 거죠. 보험 들 때는 다 보상해 준다고 하고 팔았던 거예요.”]
그러면서 여전히 해당 약관이 모호한 상태라며 약관 규제법에 따라 소비자에게 유리하게 판단하는 게 맞다고 주장했습니다.
내용 포인트
“2021년 허리 통증으로 병원 3곳에 입원해 도수치료 등을 받은 김모 씨.
입원치료비 약 680만 원을 2008년에 가입했던 실손보험에 청구했는데 지급을 거부당했습니다.“
2024년 1월 25일, 대법원은 본인부담상한제 초과 금액에 대한 실손보험 보상 여부를 두고 판결을 내렸습니다. 본 판결에서 대법원은 본인부담상한제에서의 초과 금액은 실손보험에서 보상하지 않아도 된다고 판단했습니다.
즉, 본인 부담 상한액을 초과한 금액은 건강보험공단에서 이미 부담하고 있으므로, 실손보험에서는 이를 이중으로 보상할 필요가 없다는 것입니다.
또한, 약관 내용이 명확하기 때문에 소비자에게 유리하게 해석해야 할 이유가 없다고 판단했습니다. 이 판결로 인해 2009년 이전에 가입된 구세대 실손보험에서도 본인부담 상한제에 따른 초과 금액은 보상 대상이 아니라고 최종 결정되었습니다.
해석
위 예시는 약각 다툼의 여지가 있는 사항입니다. 보험사가 민감하게 반응하는 허리통증과 도수치료부분입니다. 그리고 병원이 3곳입니다. 보험사가 민감해 하는 3대 비급여 치료입니다.
만약 정상적인 수술치료였다면 결과는 다르게 나왔을 수도 있다는 생각은 듭니다. 그러나 중복 수령이라는 부분이 조금 걸립니다.
보험사 입장에서 허리, 도수치료 등의 위 사례는 약간 비정상적으로 생각할 수도 있습니다. 그러나 정상적인 치료의 경우 다른 판단이 나올 수도 있기에 위 사례 끝 부분에 다툼의 여지가 있다고 하는 것입니다. 1세대 실손보험 가입자인 2009년 10월 이전에 가입한 가입자들은 말이죠.
4. 금융감독원의 입장
금융감독원 또한 대법원의 판결과 같은 입장을 유지하고 있습니다. 최근 금융감독원의 주요 민원 사례에 따르면, 실손보험은 피보험자가 실제로 부담한 금액만 보상해야 한다고 명시되어 있으며, 본인부담 상한제 초과 금액은 실손보험에서 보상하지 않는다는 내용이 포함되어 있습니다.
금융감독원의 해석에 따르면, 실손보험의 본래 목적은 피보험자가 최종적으로 부담하는 금액을 보상해주는 것이기 때문에, 이미 건강보험공단에서 부담한 금액에 대해 추가적으로 실손보험 보상을 하는 것은 이중 보상이 되어서는 안 된다는 것입니다.
5. 본인부담상한제와 실손보험을 이해하는 팁
- 본인부담상한제는 정부가 개인의 의료비 부담을 줄이기 위해 시행하는 정책입니다. 소득 수준에 맞춰 일정 한도를 초과하는 본인부담금을 건강보험공단이 지원합니다.
- 실손보험은 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상해주는 보험입니다. 따라서, 이미 건강보험공단에서 환급받은 본인부담 상한제 초과 금액은 실손보험의 보상 대상이 아닙니다.
- 구세대 실손보험의 경우에도 대법원 판결로 인해 본인부담 상한제 초과 금액은 보상 대상에서 제외된다고 판결이 난 적이 있습니다.
확정적이기 보다 아직은 다툼의 여지는 있어보입니다.
그러나 대부분 중복이라는 판단으로 보기때문에 국가에서 실질적 보상이 이루어 지는 부분을 실비보험사에서 지급하지 않는다는 판결이 다소 앞서는 것으로 보여집니다. 그러나 사안에 따라 달라질 수도 있다라고 생각이 듭니다,.
실손보험 가입 시 주의할 점
본인부담상한제는 고액의 의료비를 줄여주지만, 그 초과 금액이 실손보험의 보상 대상이 되지 않을 수 있기 때문에, 예상치 못한 경우 전문가들의 조언을 받는 것이 좋습니다.