점막내 암종이 “상피내암인지, 암인지?” 가 핵심 내용입니다.
대법원 판결은 “약관이 애매하면 고객에게 유리하다!”
대법원은 ‘점막내 암종’을 상피내암이 아닌 ‘암’으로 인정했습니다.
즉,
점막내 암종은 상피내암(유사암)이 아닌 ‘암(일반암)’으로 볼 수 있다고 판결했습니다.
이 판례는 보험금 분쟁 시 ‘작성자 불이익 원칙’의 대표 사례로 꼽힙니다.
쉽게 말해, 보험사가 만든 약관이 헷갈린다면 그 불이익은 보험사가 져야 한다는 뜻이에요. 즉, 같은 병이라도 ‘암’으로 인정될 수 있으면 고객에게 더 많은 보험금을 지급해야 한다는 의미입니다.
보다 자세한 내용은 아래에서 설명드리죠.
1. 기본 개념을 아주 쉽게
상피내암과 점막내암의 차이를 알면 왜 이 판례가 중요한지 바로 이해됩니다.
- 상피내암(제자리암): 피부나 점막의 맨 바깥층(상피) 안쪽까지만 자란 암. 깊이 퍼지지 않음.
- 점막내 암종: 상피를 살짝 넘어 점막 고유층까지 들어간 상태. 아직 얕지만 상피내암보다 침윤이 깊음.
- 작성자 불이익 원칙: 약관이 헷갈릴 때는 그 약관을 만든 쪽(보험사)이 불리하게, 고객에게 유리하게 해석한다는 법의 원칙.
“보험사가 애매하게 썼으면, 고객에게 유리하게 해석한다.” 이 한 문장으로 기억하세요.
서울아산병원 [유방상피내암 정의와 설명]에 자세한 이미지와 설명을 참고할 수 잇습니다.
2. 판례 핵심 요약
대법원은 ‘점막내 암종’이 상피내암(제자리암, 유사암)이 아니라 암(일반암)으로 볼 수 있다고 판결했어요.
이유는 약관이 모호했기 때문이에요.
참고로 보험사마다 약관이 다릅니다.
보험 상품에 따라서도 약관은 달라집니다.
자신이 가입한 보험 상품 약관이 기준입니다.
- 판결일자: 2010.12.9.
- 사건번호: 2009다60305
- 사건명: 보험금
- 주요 쟁점: ‘점막내 암종’은 상피내암인가, 암인가?
대법원은 “한국표준질병사인분류(KCD) 기준만 명시한 약관의 문구가 객관적으로 다의적으로 해석될 수 있다면, 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다”고 판시했습니다.
약관에 ‘TNM병기’가 아니라 ‘KCD’만 명시돼 있다면, ‘점막내 암종’은 ‘암’으로도 볼 수 있습니다.
3. 한눈에 비교 (표)
아래 표는 경계성종양, 상피내암, 점막내암, 암을 한눈에 비교한 것입니다. 행동양식 코드로도 구분이 가능해요.
| 구분 | 의학적 분류명 | 행동양식 코드(KCD/WHO) | 의미 | 보험상 분류 |
|---|---|---|---|---|
| 경계성종양 | 악성과 양성의 중간 단계 종양 | /1 | 암으로 발전할 수도 있는 중간 단계 | 유사암 |
| 상피내암 (Carcinoma in situ) | 상피층 안에만 머무는 암세포, 침윤 없음 | /2 | 비침윤성 악성종양 | 유사암 |
| 점막내 암종 (Intramucosal carcinoma) | 점막 고유층까지 침윤, 상피내보다 깊음 | /3 가능 | 초기 악성암 단계 | 해석에 따라 암 또는 유사암 |
| 악성암 (Malignant neoplasm) | 침윤·전이 가능성 있는 전형적 암 | /3 | 침윤성 악성종양 | 일반암 |
상피내암(제자리)의 경우 보험사에서 감액(소액) 지급 주장을 많이 합니다.
점막내 암종은 암으로 인정 가능성이 상당히 높습니다.
악성암 즉 일반암의 경우 거의 대부분 암보험 진단금이 지급됩니다.
상피내암은 얕은 암, 점막내암은 그보다 깊은 암이에요. 그런데 보험사가 이를 구분 없이 약관에 써뒀다면 고객에게 유리하게 해석됩니다.
👉 국가 암 정보센터 상피내암 정의를 참고하면 더 많은 자료를 볼 수 있습니다.
👉 암 종류와 보험 관계를 쉽게 이해하시려면 [일반암 종류와 보험 보장]을 참고하시면 도움이 됩니다.
4. 실제 사례 예시
실제 분쟁에서 고객이 어떻게 대응했는지 살펴보면 이해가 쉬워요.
💡 사례 1. “상피내암이라 절반만 준다” 통보받은 A씨
- 상황: 진단서에 ‘점막내 암종(intramucosal carcinoma)’ 명시.
- 보험사: “상피내암이라 절반 지급” 주장.
- 대응: 약관이 KCD만 인용하고 문구가 다의적이라 주장. 대법원 2009다60305 판례 인용.
- 결과: ‘상피내암’이 아닌 ‘암’으로 인정되어 전액 지급.
약관의 기준이 명확하지 않으면, 고객의 질병 상태를 ‘암’으로 해석할 여지가 커집니다.
💡 사례 2. 병리보고서 코드로 구분된 B씨
- 병리보고서의 행동양식 코드(/2, /3) 확인이 핵심.
/2→ 상피내(비침윤),/3→ 악성(침윤) 가능.- 모호한 경우, 약관의 다의성 근거로 고객 유리한 해석 가능.
실제 병원 진단서의 코드 한 줄이 보험금 규모를 바꾸기도 합니다.
💡 사례 3. 분쟁조정으로 승소한 C씨
- 약관, 병리보고서, 진단서 제출.
- 이의신청서에 “작성자 불이익 원칙” 명시.
- 금융감독원 분쟁조정으로 전액 지급.
법원까지 가지 않아도, 이 판례를 근거로 금감원 분조에서도 충분히 해결 가능합니다.
5. 작성자 불이익 원칙
약관은 KCD 용어만 인용되어 상피내암과 점막내 암종 구별이 다의적입니다. 대법원 2009다60305 판례에 따라 작성자 불이익 원칙을 적용, 제 질병(점막내 암종)은 ‘암’으로 해석되어야 합니다.
이러한 원칙이 모든 보험약관에 통용되지는 않겠지만,
보험사와 갈등에서 다소 헷갈리는 부분이 있다면, 손해사정사 또는 변호사를 통해 시시비비를 가리는 것을 추천드립니다.
6. 체크리스트 (표)
분쟁이 발생했을 때 아래 항목만 체크하면 이 판례를 제대로 적용할 수 있습니다.
아래 체크 리스트 항목대로 본인 상황을 확인해 보세요.
| 항목 | 확인 | 비고 |
|---|---|---|
| 1. 진단서에 ‘intramucosal carcinoma(점막내 암종)’ 기재 | ||
| 2. 병리보고서 행동양식 코드(/2? /3?) 확인 | ||
| 3. 약관에 KCD 기준만 인용되어 있는지 | ||
| 4. 약관 문구가 다의적인지 | ||
| 5. 이의신청서에 2009다60305 명시 | ||
| 6. 분쟁조정 준비 완료 |
7. 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 점막내 암종이면 무조건 암으로 지급되나요?
A1. 아닙니다. 다만 약관이 모호하고 KCD만 인용했다면, 작성자 불이익 원칙에 따라 암으로 해석될 수 있습니다.
Q2. 병리보고서의 /2, /3은 무엇인가요?
A2. /2는 비침윤성(상피내), /3은 악성 침윤성입니다. 모호할 경우 고객 유리 해석이 가능합니다.
Q3. 이 판례는 언제 활용하나요?
A3. 보험금이 ‘상피내암’으로 감액될 때, 진단서에 ‘점막내 암종’이 적혀 있다면 적극 활용하세요.
요약
이 판례는 ‘애매한 약관 = “고객 유리 해석’이라는 원칙을 가장 명확히 보여줍니다. 상피내암과 점막내암의 경계가 모호하다면, 보험사는 감액이 아니라 전액 지급을 해야 합니다.”라는 판례입니다.
- 출처: 대법원 종합법률정보 (https://glaw.scourt.go.kr), 국가법령정보센터 (https://www.law.go.kr)
- 주의: 본 글은 일반 정보 제공용이며 법률 자문이 아닙니다. 금액이 크거나 쟁점이 복잡하면 전문가 상담을 권합니다.
