우울증, 공황장애, ADHD와 같은 정신질환도 실손보험 청구가 가능합니다.
2016년 1월 1일이후 실손보험에 가입한 경우 정신과 진료비를 보장받을 수 있으며, 급여 항목에 대해서만 청구 가능합니다.
청구 가능 여부와 그 근거를 실손보험 약관을 통해 보여드립니.
우울증, 공황장애, ADHD도 실손보험으로 청구할 수 있을까요?
네, 가능합니다. 실손보험은 정신과 진료비를 보장하며,
우울증, 공황장애, ADHD 같은 정신질환도 실손보험 청구가 가능한 질환에 속합니다.
다만, 중요한 조건이 있는데요, 바로 2016년 이후 가입한 실손보험이어야 한다는 것입니다.
2016년 1월 1일 이후에 가입한 실손보험만이 정신과 진료비를 청구할 수 있는 혜택을 제공하고 있습니다.
만약 그 이전에 가입한 보험이라면 급여 항목에 대해서는 청구가 어렵습니다.
모든 정신과 진료비가 보장되지는 않습니다
정신과 치료와 약의 경우 치료 기간이 길어지는 경우가 많아 환자의 부담이 있는편입니다.
이때 실손보험을 활용하면 그 부담이 조금이나마 줄어들 것입니다.
실손보험 가입시기별 보장이 다른데요.
3세대, 4세대 보험 가입자라면 정신과 진료비 중 급여 항목에 대해서만 실손보험 청구가 가능합니다.
단, 비급여 부분은 보장되지 않으며, 약 처방 등 국민건강보험이 적용되는 경우에 한해 보장이 이루어집니다.
따라서 진료비 전액을 청구할 수 있는 것은 아니고, 공공의료로 적용되는 급여 항목만 보장된다는 점을 기억해야 합니다.
근거는 아래 3세대와 4세대 실손보험 약관에서 확인가능합니다.
1세대와 2세대 실손보험에서 정신과 질환에 대한 약관 정보를 찾으려 했지만 찾을 수가 없더군요.
그러나 3세대와 4세대 실비보험에서는 우울증부터 ADHD까지, 정신과 진료비 실손보험 청구 가능 여부가 가능하다는 것을 확실히 알 수 있었습니다.
실손보험 가입시기별 정신과 질환에 대한 보장은 확연히 달라집니다.
그럼 청구가 가능한 정신과 질환 보장내역을 알아보도록 하죠.
실손보험 청구가 가능한 정신과 질환
2016년에 실손보험의 표준약관이 개정되면서 다양한 정신과 질환이 보장 대상에 포함되었습니다.
대표적인 보장 질환으로는 우울증, 조울증, 조현병, 주의력결핍 과다행동장애(ADHD), 공황장애, 외상 후 스트레스장애(PTSD) 등이 있습니다.
이 외에도 편집증이나 기억상실증과 같은 정신과 질환들이 실손보험 청구가 가능한 질환 목록에 포함됩니다.
정신 질환은 ‘한국표준질병사인분류’ 코드에서 F로 시작하는 코드로 관리되고 있습니다.
특히 F04에서 F98 사이에 속하는 질병이라면 실손보험 청구가 가능합니다. 자세한 코드 정보는 한국표준질병사인분류 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
실손보험 청구가 가능한지 확인하는 방법
내가 받은 정신과 진료가 실손보험 청구가 가능한지 알고 싶다면, 처방전에 기재된 ‘질병 분류 코드’를 확인해 보세요.
이 코드가 F04~F98 사이에 속한다면 보험금 청구가 가능합니다.
아래는 주요 질환 코드와 해당하는 질환들입니다:
- F04~F09: 뇌손상 등으로 인한 인격 및 행동 장애
- F20~F29: 정신분열병 및 망상성 장애
- F30~F39: 기분 장애 (우울증, 조울증 등)
- F40~F48: 신경성, 스트레스성 장애
- F90~F98: 소아 및 청소년 행동 장애
정신과에 방문하기 전 주의사항
우울증이나 기타 정신과 적인 질환이 있을 때는 정신과를 방문해야합니다. 반드시 방문해 치료 받는 것이 매우 중요한데요.
실손보험을 적용받으려면, 실손보험이 있는지 확인하고 방문하세요.
정신과 치료를 받고 정신과 질환이 확정되면,
그 후 실비보험(실손보험)에 가입하기 힘든 경우가 종종 있습니다.
그러니 먼저 실손보험이 없다면 가입하고, 정신과 치료를 받으면 실비 보험 혜택이 가능합니다.
국민건강보험공단에 따르면 전 국민의 75%가 가입할 실손보험입니다.
가벼운 우울증 등 정신질환이 의심된다면,
실손보험 여부와 상관없이 정신과를 빨리 가는 것이 더욱더 중요합니다.
요즘은 예전과 달라 정신과 치료에 대한 시선이 그리 따갑지 않고, 일상적으로 치료 및 예방을 위해 병원을 많은 분들이 방문합니다.
저 역시 며칠 전 실제 정신과 상담을 다녀왔습니다.
위 진료세부내역서가 제가 치료받은 내용입니다.
두통과 불면증으로 인해 요즘 고통을 받고 있어서, 정신과 의사선생님의 치료가 필요해 상담받고 약을 처방 받았습니다.
정신적인 문제가 있다면 반드시 정신과에 방문하세요.
실손보험 청구가 불가능한 경우
다음과 같은 경우에는 실손보험 청구가 불가능합니다:
- Z코드로 진단된 경우: 정신과 진료 시 약 처방 없이 단순 상담만 진행되면 F코드 대신 Z코드로 진단될 수 있습니다. Z코드는 실손보험 청구 대상이 아닙니다.
- 특정 정신질환의 경우: 섭식장애, 정신지체, 인격장애, 알코올 및 마약 사용 장애, 정신발달장애, 수면장애 등은 실손보험 청구가 불가합니다.
4세대 실손보험과 정신과 진료비 보장
최근 출시된 4세대 실손보험의 경우, 정신 및 행동장애(F04~F99)와 관련된 비급여 항목은 보상하지 않지만,
일부 요양급여 항목에 대해서는 보장하고 있습니다.
따라서 본인이 가입한 보험이 몇 세대 보험인지 확인하고 보장 내용을 파악하는 것이 중요합니다.
정신과 진료 후 실손보험 청구 필요서류
실비보험 보장을 받으려면 청구서류가 필요합니다.
앱으로 간단히 접수할 때는 보험사 앱으로 사진과 함께 간단한 내역만 적어 보내주면 됩니다.
병원 필요서류는
– 진료비세부내역서
– 병원 진료비 영수증(카드 영수증 아님)
두 가지 서류만 있으면 설손보험금 청구가 가능합니다.
병원 진료 후 병원 카운터에 말하면 둘다 바로 발급이 가능합니다.
정리
우울증, 공황장애, ADHD와 같은 정신질환은 2016년 이후 실손보험 가입자라면 급여 항목에 한해 보험금 청구가 가능합니다.
하지만 비급여 항목은 청구되지 않으며, 상담만으로는 보험금 청구가 어려울 수 있다는 점을 유의해야 합니다. 따라서 처방전과 진단코드를 꼼꼼히 확인하고 보험사에 문의하는 것이 필요합니다.