약제비 약값 실손보험 청구 방법, 청구 기간·세대별 공제 한도 총정리

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🆀 약제비(약값) 청구 가능합니까?

가능합니다. 약봉투에 환자이름, 일자, 조제약사, 병원 정도, 약품명, 주의사항, 복약안내와 함께 약물사진 등이 그려진 약봉투로 약제비 영수증을 대신할 수 있습니다.

그러나 약국에서 발급하는 ‘환자용 약제비 계산서·영수증’(법정 서식)과 처방전 사본이 원칙입니다.

최근 약국은 약봉투에 영수증 정보를 함께 인쇄해 주는 곳이 많죠.
하지만, 법정 기재항목(환자명, 조제일, 약품명, 본인부담 등)이 갖춰져 있어야 합니다. 서식 예시는 보건복지부 고시 서식(약제비 계산서·영수증– 파일 다운로드됨)을 참고하세요.

실손보험금 청구 시에는 보통 진료비 세부내역서(표준서식)와 함께 투약된 약제 내역이 표시된 영수증을 촬영하여 제출합니다. 세부내역서는 2018년부터 표준서식으로 발급됩니다(보건복지부 보도자료).

청구 방법은 해당 보험사 앱을 이용하면 간편합니다. 예를들어 “한화손해보험 모바일 앱”, “KB 손해보험 모바일 앱(구 Lig)”, “삼성화재 앱” 등을 이용하면 간단하게 청구 가능하죠.

약제비 포함 실비보험 청구 서류안내는 이 글에서 정리했습니다.→ 보험청구서류안내

2024년 10월부터 전산청구가 순차 확대됩니다. → 「실손보험금 전산청구 2024년 10월부터 시행」

🆀 청구 기간

약제비 청구 기간은 실손보험의 보험금 청구권 소멸시효와 동일하게 3년입니다. 진료일(사고일)을 기준으로 3년 이내에 청구하셔야 합니다(생활법령: 보험금청구권 소멸시효 3년).

보험금 소멸시효 3년 표시 약관 — 보험금 소멸시효(출처: 삼성화재 약관)

청구기한 놓치지 않는 요령은 여기에서 확인하세요. → 「실비보험 청구기간, 야! 이때 넘기면 보험금 못 받는다」

🆀 얼마까지 청구 가능할까

실손보험 가입 보장 범위와 가입금액 한도 내에서 가능합니다.

4세대(2021.7~) 기준으로는 통원은 외래+처방조제비 합산 회당 20만 원 한도가 적용됩니다(손해보험협회 4세대 표준). 또한 외래/처방조제 공제(본인부담) 최소금액은 병·의원 1만 원, 상급·종합병원 2만 원, 처방조제 8천 원 등으로 고지되어 있습니다(금융위원회 보도자료).

이전 세대 상품의 경우, 처방조제비 1건당 한도가 회사·약관에 따라 5만~10만 원으로 설정된 사례가 많습니다(예: 손해보험사 5만 원 삼성화재 안내 / 생명보험사 10만 원 ABL생명 상품설명).

진료비는 입원은 보통 3천만/5천만/1억 원 등으로 설계되고, 통원은 하루 20~30만 원 사이로 가입되는 경우가 많습니다(상품·시기별 상이). 여기에서 환자 본인부담금을 제외하고 실손보험에서 보상받습니다. 이를 공제라고 합니다.

실손보험 자기부담금은 약제비와 진료비를 합한 금액에서 약관에 정한 공제방식(정액 또는 비율)을 적용합니다.

대략적으로 안내드리는 이유는 가입자별 보장 한도와 공제 방식이 다르고, 가입 시기(세대)에 따라 조건이 조금씩 달라지기 때문입니다.

사례를 들어볼게요.
감기로 병원에 갔을 때,
병원비가 15,000원이고, 약값이 5,000원이 나왔다고 가정합니다.

병원비 + 약값 = 총 20,000원입니다. 여기에서 5,000원을 공제하고 15,000원을 돌려받을 수 있다는 뜻입니다. (실제 공제는 세대/약관에 따라 달라질 수 있습니다. 1세대 실손보험예시)

공제 금액은 보험사와 계약할 때 정해지며, 보험 가입 시기별로 다릅니다.

실비보험 가입 연도에 따라 1세대부터 최근 4세대까지 나눠 부르지만, 이는 법적 구분이라기보다는 실무 편의상 쓰는 명칭입니다.

🆀 실비 가입시기 약제비 공제액

각 실비보험(실손보험) 세대별로 본인부담금(공제액) 구조가 다릅니다. 아래는 업계에서 널리 쓰인 예시이며, 회사·약관에 따라 차이가 있을 수 있습니다. (4세대 공제 체계: 금융위원회)

– 1세대(2009년 10월 이전(10월 제외)): 환자 본인부담금(공제액) 5,000원
– 2세대(2009년 10월 ~ 2017년 4월 이전): 환자 본인부담금(공제액) 8,000원
– 3세대(2017년 4월 ~ 2021년 7월 이전): 약제비 급여 10% + 비급여 20% 또는 8,000원 중 큰 금액 공제(약관별)
– 4세대(2021년 7월 이후): 급여는 병원 등급별 1~2만 원 또는 20% 중 큰 금액 / 비급여는 3만 원 또는 30% 중 큰 금액, 동네 병·의원은 1만 원, 상급병원은 2만 원 공제(외래) / 처방조제 8,000원 등

가입 시기별 실손보험으로 보상받는 금액은 조금씩 다릅니다.

실손보험은 진료비와 약제비를 합산해 공제를 적용하는 것이 원칙이지만, 이해를 돕기 위해 아래는 약제비만을 대상으로 공제 금액을 설명합니다.

약제비 30,000원일 때 공제(자기부담금) 후 실수령액 비교
– 급여 20,000원 / 비급여 10,000원 가정

1세대 – 5,000원 공제 → 25,000원 보상
2세대 – 8,000원 공제 → 22,000원 보상

3세대 – ①·② 중 큰 금액 공제. 여기서는 8,000원 공제 → 22,000원 보상
① 급여 10%(2,000원) + 비급여 20%(2,000원) = 4,000원
② 8,000원 공제

4세대 – 동네 병·의원 기준, 급여는 1만 원과 20% 중 큰 금액(여기서는 1만 원) 공제, 비급여는 3만 원과 30%(3,000원) 중 큰 금액(3만 원) 공제 → 약제비만 놓고 보면 보상 없음.

※ 단순 약제비만으로 든 예시입니다. 실제 청구는 병원 외래 진료비와 합산해 계산되므로 결과가 달라질 수 있습니다.