병원에서 약을 받는 남성환자

많은 분들이 약제비 즉 약값이 실비보험(실손의료보험) 청구가 된다는 것을 모르시는분들이 많습니다. 심지어 친구 중 병원에 다니는 간호사가 이 사실을 모르더군요. 약값을 보험사에서 보상 받는 방법을 자세히 설명드립니다.

실손의료보험(실비보험)에 가입했다면 병원비를 보상받을 수 있습니다. 어느정도 상한선은 정해져 있지만, 방법만 알면 대부분의 병원 진료비와 약값을 보상 받을 수 있다는 것입니다.

과연 약제비 즉 약값은 어떻게 청구를 할까요? 그 방법을 알아보도록 하죠.

약국에서 약을 받는 여성모습

🆀 약제비 청구 가능합니까?

약봉투에 환자이름, 일자, 조제약사, 병원 정도, 약품명, 주의사항, 복약안내와 함께 약물사진 등이 그려진 약봉투로 약제비 영수증을 대신할 수 있습니다. 아래 약제비 영수증 이미지에서 빨간 점선 부분이 꼭 있어야합니다.

이 약봉투(영수증)을 찍어 가입한 실비(실손)보험사에 보내면 약제비 즉 약값을 돌려 받을 수 있습니다. 보통 실손보험금을 청구할 때 진료 세부내역서와 함께 투약된 약제 내역이 나타난 영수증을 촬영해 보내면 됩니다.

청구 방법은 해당 보험사 앱을 이용해 청구합니다. 예를들어 “한화손해보험 모바일 앱”, “KB 손해보험 모바일 앱(구 Lig)”, “삼성화재 앱” 등을 이용하면 간단하게 청구 가능하죠.

🆀 청구 기간

약제비의 청구 기간은 실손보험 청구 기간인 3년과 동일합니다. 병원에 방문한 진료비와 약제비는 진료일을 기준으로 3년 안에 청구가 가능합니다.

청구 기간은 3년 이내에 하시면 됩니다.

약제비 영수증

🆀 얼마까지 청구 가능할까

실비보험 가입 보장 금액까지 가능합니다.

약제비 실손보험(실비보험) 보상 한도는 처방전 1건을 기준으로 5~10만 원입니다. 보통 손해보험사 5만 원, 생명보험사 10만 원입니다.

진료비는 입원은 보통 3천, 5천, 1억 원까지 이며, 통원은 하루 20~30만 원 사이입니다.

여기에서 환자본인부담금을 제외하고 실손보험으로 돌려 받습니다. 이것을 공제한다고 합니다.

실손보험 자기 부담금은 약제비와 진료비를 합한 금액입니다.

이렇게 대략적으로 말하는 이유는 가입자 별로 보상한도를 다르게 설정해 보험에 가입했기 때문입니다. 그리고 실비보험 가입한 시기에 따라 보상 조건이 조금 씩 다릅니다.

사례를 들어볼께요.
감기로 병원에 갔을 때,
병원비가 15,000원이고, 약값이 5,000원 나왔을 때 예시입니다.

병원비 + 약값 = 총 2만 원 입니다. 여기에서 5000원 을 공제하고, 15,000원을 돌려 받을 수 있다는 말입니다.

공제금액은 보험사와 계약할 때 정해진 금액으로 보험 가입 시기별로 다릅니다.

실비보험 가입한 년도에 따라 1세대 부터 최근 4세대 까지 실비보험을 나눕니다. 법적으로 또는 보험사 규정상 나눈 것은 아니고 보험 설계사와 소비자간의 편의성을 위해 1~4세대로 나누어 부릅니다.

🆀 실비 가입시기 약제비 공제액

각 실비보험(실손보험) 가입 세대별 보상금에서 본인 부담금(공제액)이 달라집니다.

– 1세대(2009년 10월 이전(10월 제외)): 환자 본인 부담금(공제액) 5천원
– 2세대(2009년 10월 ~ 2017년 4월 이전): 환자 본인 부담금(공제액) 8천원
– 3세대(2017년 4월 ~ 2021년 7월 이전):약제비 영수증의 급여 항목 10% + 비급여 20%금액 or 8천원 중 큰 금액
– 4세대(2021년 7월 이후): 급여의 경우 병원등급별 1~2만원 or 20%중 큰 금액 / 비급여의 경우 3만원 or 30% 중 큰 금액, 동네 병원 의원은 1만 원 공제, 상급 병원은 2만원 공제입니다.

가입시기 별 실비보험으로 보상받는 금액은 조금씩 다릅니다.

실손보험에서 진료비를 포함한 공제금액을 설명하는 것이 맞지만, 이해를 위해 아래는 약제비만을 대상으로 공제금액을 설명 드리겠습니다.

약제비 3만 원일 경우 공제(자기부담금)후 약값 보상 실수령액 비교
– 약제비중 급여 부분 2만 원
– 비급여 부분 1만 원

일때

1세대 – 5천 원 공제로 25,000원 실손보상 가능
2세대 – 8천 원 공제로 22,000월 실손보상 가능

3세대 – ①,② 조건 중 더큰 금액으로 공제 함. 8000원 공제하여 22,000원 보상
① 급여 10%인 2,000원 + 비급여 20%인 2,000원= 5000원
② 8천원 공제

4세대 – 동네 병원 시 급여 부분 1만원 vs 급여의 20%인 4,000원 중 큰 금액인 1만원 공제, 비급여는 3만원과 비급여의 30%인 3,000원 중 큰 3만원을 공제하므로 보상금액은 없습니다.

단순한 약제비만 가지고 예시를 든 것입니다. 병원비 치료비를 제외하고 계산한 것입니다. 여기에 병원 치료비가 포함되면 이야기는 달라집니다.

약국 처방관련 분쟁 뉴스 입니다. 참고해 보세요
https://www.consumernews.co.kr/news/articleView.html?idxno=521021

https://www.dailypharm.com/Users/News/NewsView.html?ID=297029

약제비 실비 청구 결론

약제비 실비 청구는 가능합니다. 5천원, 8천원 또는 일부분을 제외하고는 약값의 일정 부분을 보상 받을 수 있습니다. 단 주의하셔야 할 점이 있는데요.

약값은 하루 보상 기준이 아닙니다. 1건당 약값을 보상해 주는 기준입니다. 입원이 아닌 통원은 1건당 5만원 또는10만원의 약제비를 보상해주는 것이 일반적입니다.

만약 다량의 약을 한번에 처방받아 약값이 몇 십 만원 나올 때는 병원에서 진찰을 받을 때 또는 처방전을 받기 전 의사 선생님과 일정부분 약의 처방에 대해 분할을 해달라고 요청해보세요.