여드름이 심하게 난 아이 때문에 여드름 실손보험 적용되는지 알아봤습니다.
보험약관이 정확하니 실비보험(실손보험)약관과 실제 여드름 치료 실비청구 관련 내용을 살펴보고 알려드립니다.
결론을 먼저 말씀 드리면,
여드름 실비보험 보상이 됩니다. 단 조건이 있는데요.
4세대 실손보험이면서, 치료 목적의 심한 여드름 치료는 실비보험 보상 조건이 됩니다.
여드름 치료 실비보험 적용 조건
여드름이 보기 좋지 않아 단순 미용으로 치료하는 것과 정말 여드름이 너무 심하고 질병으로 까지 느껴지는 심한 여드름은 완전 다릅니다.
일단 여드름이 실비보험(실손보험)적용을 받는 조건 기본은 아래와 같습니다.
- 최근 2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손보험
- 심한 여드름, 치료가 필요할 정도(의사판단)
여드름이 심하다 심하지 않다는 의사의 판단이나, 이를두고 실비보험을 청구하면 손해보험사에서 병원에 보험사기로 제소를 하는 경우도 종종 있다고합니다.
그러나 심한 여드름의 경우 의사의 명확한 판단과 근거가 있다면 실비보험 청구를 하여 받을 수 있습니다.
반드시 4세대 실비(실손)보험에서만 말이죠.
왜 이전에 가입한 실비보험에서는 보상이 안될까?
왜 이전에 가입한 실비보험에서는 보상이 안되는지 알려드리죠.
보험의 보상기준은 약관을 기준으로합니다.
즉 약관은 보험사와 나의 계약을 이행하는 기준이라고 보시면 됩니다.
보험사와 보상의 기준을 놓고 법적인 다툼이 벌어질 때도 약관을 기준으로 다툼이 일어나죠.
그런데 여드름에 관한 내용을 잘 살펴보면 실비보험 세대별로 차이가 있다는 것을 알게 되었습니다.
그 차이와 근거는 아래와 같습니다.
이전 1~3세대 실손보험에서는 여드름에 대해서는 보상을 해 주지 않는다고 명시하고 있습니다.
위 1세대, 2세대, 3세대 실손보험에서는 “회사는 다음의 입원/통원 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.” 라고 명확히 이야기 하고 “여드름“을 보상하지 않는 항목에 포함시켰습니다.
4세대만 심한 여드름 치료가 되는 이유
4세대 실비보험(실손의료보험=실비보험)은 2021년 7월 1일이후 가입한 실비보험을 이야기합니다.
여드름을 보장하는 이유는 아래에 4세대 약관에 명시되어 있습니다.
아래 보험약관을 잠시 살펴볼까요.
“다음 각 목에 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에“라고 적혀있습니다.
그리고 아래 항목에 여드름이 포함되어 있습니다.
반대로 풀이해 보면 “여드름이 일상생활에 지장을 준다면 보상이 가능하다“는 이야기로 보여질 수 있습니다.
즉 심한 여드름으로 아이가 공부를 하거나 생활에 지장이 있다면 이는 실비보험 적용 조건이 된다는 말입니다.
이는 다소 다툼의 여지는 있어보입니다.
만약 4세데 실손보험에 가입되어 있다면,
저같으면 일단 여드름 치료받고, 실비보험료 청구해 볼 것입니다.
치료 전에 반드시 의사에게 실손보험 청구 받아도 될정도 치료인지 문의해보세요.
의사들도 성향에 따라 다르기 때문에 여러군데 피부과를 다니면서 알아보시면 좋을듯 합니다.
그러나 결론적으로
여드름이 심해 실제 생활에 지장이 있고,
의사의 명확한 판단이 있다면
이는 실비보험 적용 대상이 확실하다고 생각됩니다.
우리집 아이가 가입한 보험은 세대가 맞지 않아 적용이 되지 않습니다.
4세대로 갈아타야하나 고민이네요.