아버님께서 인공관절 수술을 받으시려합니다. 그런데 예전에 들어놓으신 실비보험이 있는데,
이 실비보험으로 수술비와 입원비 등 병원비를 보장받을 수 있는지 궁금해 알아본 내용을 알려드립니다.
인공관절 수술은 대부분의 실손의료보험(실비보험)에서 보장하는 항목에 해당합니다.
따라서, 실비보험에 가입되어 있다면 수술로 인한 의료비를 보상받을 수 있습니다.
그리고 국민건강보험에서도 인공관절 수술비는 일부 지원해줍니다.
다만, 실비보험 가입 시기와 약관에 따라 보장 범위와 자기부담금이 달라질 수 있으므로, 자신의 보험 약관을 확인해 보시고 언제 가입했는지 아셔야합니다. 아니며 보험사에 전화로 문의하거나 앱으로 보시면 금방 확인가능 해요.
인공관절 수술 실비보험 가입 시기별 보장 기준
- 1세대 (2009년 9월까지 가입): 급여와 비급여 항목 모두 자기부담금 0% 부담.
- 2세대 (2017년 3월까지 가입): 급여와 비급여 항목이 자기부담금 10% 또는20% 부담.
- 3세대 (2021년 6월까지 가입): 급여 항목은 자기부담금 10% , 비급여 항목은 20% 부담.
- 4세대 (2021년 7월 이후 가입): 급여 항목은 자기부담금 20%, 비급여 항목은 30% 부담.
예를 들어, 3세대 실비보험에 가입한 분이 총 1000만 원의 무릎 인공관절 수술비용을 지출한 경우, 자기부담금 20%를 제외한 약 최소 800만 원을 보험금으로 청구할 수 있습니다.
급여 항목과 비급여 항목을 나눠 따져야 하지만 대략적으로 그렇다는 것입니다.
상해(다쳐서) vs 질병(관절염) 인공관절 수술할 때 보상 다르다.
그런데 인공관절 수술을 관절염 같은 질병으로하는 경우도 있지만,
다쳐서(상해)하는 경우도 있습니다.
이때 실비보험(실손보험) 적용은 다친것은 “상해입원의료비“(일반상해의료비)이고,
아픈 것은 “질병입원의료비“로 각각 나누어집니다.
왜 나눌까요?
가입한 실비보험(실손보험) 한도(최대 보장금액)가 다르기 때문이죠.
즉 병원비를 주는 최고 금액이 달라진다는 이야깁니다.
최근 상해입원의료비와 질병입원의료비는5천만 원으로 많이 가입합니다.
그런데 아버님이 가입한 보험은 1세대여서 그런지
일반상해의료비(상해입원의료비) 1천만 원, 질병입원의료비가 1억으로 설정된 실손보험이었습니다.
만약 아버님이 다쳐서 인공관절 수술을 받으셨다면, 1천만 원까지만 보상이 가능합니다.
보통 인공관절 수술은 1천만원 넘게도 들어가니까요.
병원비가 1200만 원 나왔다면, 200만 원은 우리(환자본인)가 부담해야합니다.
그러나 관절염은 질병이므로, 질병입원 보상한도가 1억입니다.
수술해도 전액 보상이 가능한 경우죠.
1세대 실비에 가입되어 있으니, 전액 보상이 가능합니다.
이래서 상해(다쳐서) 와 질병(관절염) 인공관절 수술이 다른 보상이 된다는 말입니다.
자신이 가입한 상해 및 질병 입원의료비를 확인하세요.
참고로 통원의료비는 상관없습니다.
관절 수술을 하루짜리 통원으로 하는게 아니니까요.
따라서, 인공관절 수술은 상해와 질병 모두 실비보험의 보장 대상이 될 수 있으며, 정확한 보장 범위와 청구 절차는 가입하신 보험의 약관과 특약에 따라 결정됩니다. 수술 전후로 보험사나 전문가와 상담하여 정확한 정보를 확인하시기 바랍니다.
주의사항
- 진단 코드 확인: 수술의 원인이 상해인지 질병인지에 따라 보험 적용 범위가 달라지므로, 의료기관에서 받은 진단서의 진단 코드를 확인하는 것이 중요합니다. 수술 전 의사 또는 간호사선생님께 문의하면 진단코드 알려줍니다.
- 보험 약관 확인: 가입하신 보험의 약관에 따라 보장 내용이 다를 수 있으므로, 자신의 보험 약관을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다. 위에서 말한것처럼 가입한도 확인 꼭 해야합니다.
- 퇴원 시 필요 서류 반드시 준비하세요. 안그러면 병원에 또 방문해야합니다.
관절염 수술비 보험 못받는 경우
수술비 보험에 별도로 가입한 경우입니다. 실비보험과는 다릅니다.
무릎관절염이 심해 일상생활이 불편하다면 인공관절 수술 및 그외 수술 등으로 치료를 합니다, 이때, 수술비를 받을 수 있는 경우와 수술비를 받지 못하는 경우가 있는데, 이부분에 대해 잘 알려주고, 궁금증을 해결할 수 있는 글입니다.
인공관절수술 실비보험 청구
앱으로 청구하시면, 별도로 보험금 청구서 등은 필요없고 아래서류만 준비하시면 됩니다.
그리고 정말 중요한 것은 퇴원하기 전에 필요서류를 발급 받는 것이 중요합니다.
안그럼 또 병원에 가야하니까요.
실비보험금 청구 시 필요한 서류
- 진단서(질병분류코드(진단명), 입퇴원기간 기재 필수)
- 진단서 대신 입퇴원확인서(질병분류코드(진단명)) 또는 진료확인서(질병분류코드(진단명), 입퇴원기간 기재 필수)로 대체 가능
- 병원 진료비 계산서(영수증)
- 진료비세부내역서
- 약제비 영수증(외부에서 구입한 약제 및 기기)
- 수술확인서(진단분류코드(진단명), 수술명, 수술일자가 포함된 서류)
※ 필요시 수술기록지를 요청할 수 있습니다.
저는 이전에 수술 했을 때 퇴원전에 수술기록지까지 모두 발급 받아서 퇴원했습니다.
퇴원 전에 간호사 선생님들께 말씀 드리면 준비해 줍니다.
이러한 서류를 준비하여 보험사에 제출하면 보험금을 청구할 수 있습니다.
추가 수술 관련 보험금 신청 가능
또다른 수술비 보험 등에 가입된 보험이 있을 경우 청구 가능합니다.
실비보험 외에도 수술비 특약이나 질병후유장해 특약에 가입되어 있다면 추가적인 보험금을 받을 수 있습니다.
특히, 2018년 4월 이전에 가입한 보험의 경우 인공관절 수술로 인한 후유장해 지급률이 높게 책정되어 있어 보험료 납입 면제 등의 혜택을 받을 수 있는 경우도 있습니다.
보험사에 이 부분도 꼭 확인해보세요.
실비보험 말고 다른 보험에 적용되는 보험이 있을 수 있으니 반드시 확인하세요.
따라서, 인공관절 수술을 계획 중이시라면 자신의 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요 시 보험사나 전문가와 상담하여 최적의 보상을 받으시기 바랍니다.