1세대 실비보험 보상 안되는 질병 항목 정리

실비보험에서 보상 안되는 질병 목록 안내입니다. 가입된 보험사와 보험약관에 따라 약간은 달라질 수 있으니, 자세한 부분은 해당 보험사에 확인해야합니다.

실비보험 보상 안되는 질병

질병통원/입원의료비담보 특별 약관에서 면책 질병으로 규정하는 질병은 제5차 개정 한국표준질병∙사인분류 (통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행)중 다음있는 질병은 보상하지 않습니다.

1. 정신과 질환 및 행동장애(F00-F99). 단, 치매(F00-F03)는 보상

정신과 질환과 행동장애는 실비보험 보상 안되는 질병에 해당됩니다.

다만, 치매(F00-F03)의 경우 예외적으로 보상됩니다.

정신과 질환은 치료 비용이 상당히 높을 수 있어, 별도의 정신건강 특약을 검토하는 것이 좋습니다.

2. 치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환

다음의 항목들은 실비보험 보상 안되는 질병에 포함됩니다.

  • I84 치질: 치질 수술 및 치료비용이 포함됩니다.
  • K60 항문 및 직장부의 열구 및 샛길 (누공): 항문이나 직장 부위의 열구 및 샛길, 즉 누공이 있는 경우 보상에서 제외됩니다.
  • K61 항문 및 직장부의 고름집 (농양): 항문이나 직장 부위에 고름집이 발생하는 경우도 마찬가지로 보상되지 않습니다.
  • K62 항문 및 직장의 기타 질환: 기타 항문 및 직장 관련 질환도 포함됩니다.
  • N39 비뇨기계통의 기타 장애: 비뇨기계통의 기타 장애 역시 보상에서 제외됩니다.
치과 치료 장면 그림

3. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)-질병통원의료비에서는 보장됨

치아우식증(충치), 치아 및 치주질환 등의 치과질환은 실손보험에서 보장되지 않습니다.

다만, 질병통원의료비 담보에서는 일부 보장이 가능합니다. 일반 치과의원과 병원말고 대학병원 내 있는 치과에서는 보장이 됩니다.

4. 여성생식기의 비염증성 장애

다음과 같은 여성생식기의 비염증성 장애도 실손보험 보상에서 제외됩니다:

  • N96 습관성 유산자: 반복적인 유산의 경우 보험 혜택을 받을 수 없습니다.
  • N97 여성 불임증: 불임 치료에 대한 비용은 실손보험으로 보장되지 않습니다.
  • N98 인공 수정과 관련된 합병증: 인공 수정 과정에서 발생하는 합병증도 보상 제외 항목입니다.

5. 임신 출산 및 산후기(O00-O99). 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상

임신, 출산 및 산후기 관련 질환은 대부분 보상되지 않습니다. 단, 보험회사가 특별히 정한 질병으로 인한 경우에는 예외적으로 보상이 가능합니다. 이 부분은 각 보험사의 약관을 꼭 확인해야 합니다.

6. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99)

선천성 기형이나 염색체 이상과 같은 질환은 보상 제외 항목에 해당됩니다. 이 질환들은 대부분 장기적인 치료가 필요할 수 있어, 미리 확인하고 준비하는 것이 중요합니다.


제 6차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 즉 이후에 바뀐 한국 표준질병 사인분류를 따른다는 내용입니다.

한국표준질병∙사인분류(KCD)는 질병과 사망 원인을 표준화하여 분류한 시스템으로, 보험사들이 보상 여부를 결정하는 데 중요한 기준이 됩니다. 따라서, 보험 가입 시 KCD에 따른 질병 분류를 정확히 이해하고, 필요시 보험사에 구체적인 약관을 확인하는 것이 좋습니다.

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