1세대 실비보험은 지금도 많은분들이 유지하고 있는 보장성이 매우 좋은 보험입니다. 1세대 실비보험의 특징이라면 폭 넓은 보장 범위입니다. 그러나 모든 질병 치료가 보장되는 것은 아니며, 특히 치과 보상은 전혀 안된다고 알고 있는 분들이 많이 있습니다. 그런데 치과 치료가 전혀 안되는 것은 아닙니다. 때로는 임플란트까지 보상해 주기도합니다.
1세대 실손(실비)보험 치과 보상
1세대 실비보험에서 치과치료 보상이 가능한 조건입니다.
- 2009년 7월 31일 이전(1세대)에 실손의료비 보험에 가입한 경우에만 해당됩니다.(1세대 실손보험)
- 특약에 “일반상해의료비” 특약이 있으면 다쳐서(상해) 이빨(치아)를 다친경우 전부 보상을 받을수 있습니다.
- 종합병원 또는 상급병원 내 있는 치과에서 치료를 받을 경우에만 보상이 가능하며, 대학병원에서 치과 병원이 독립된 치과병원은 보상에서 제외됩니다.
2009년 7월 31일 이전(1세대 실손보험)에 가입한 실손보험은 증권에 “실손보험”이라고 적혀있지 않습니다.
왜 냐구요?
그때는 실손보험이라는 개념이 없었습니다. 보통 일반상해의료비, 질병통원의료비, 질병입원의료비라고 증권에 적혀있으면 이것이 실손보험입니다. “실손의료보험 = 실손보험 = 실비보험” 모두 같은 말입니다.
특약에 “일반상해의료비” 항목이 있으면, 다쳤(상해)을 때 입원을 하든 통원을 하든 모두 병원비(실비)를 보상해 준다는 말입니다. 그러니 상해로 치아가 다쳐도 모두 보상을 해줍니다.
단 동네 치과의원 또는 치과병원에 가시면 안되고, 종합병원이나 상급병원 내 치과로 가서 치료 받아야합니다.
쉽게말해 A라는 대학병원 내 외과, 내과, 치과 처럼 대학병원 소속의 치과에 가면 보상이 됩니다. 그러나 주의할 점은 대학에서 별도로 운영하는 치과 병원에서는 보상이 안됩니다. 예를 들어 서울대학교 치과병원, 조선대 치과병원 처럼말이죠.
상해로 인한 치조골 이식 수술 등도 100% 보상됩니다. 이게 비싼 1세대 실손보험의 장점이죠.
단, 의치(틀니)비용, 치과 보철비용(크라운, 임플란트, 브릿지 등)은 보상해 주지 않는 보험사가 많습니다.
이 부분은 보험사마다 “보상하지 않는 손해” 부분을 살펴봐야합니다. 약관이 약간을 다를 수 있습니다.
상해 시 보철비용을 보장해 주는 보험사에서는 당연히 임플란트 등의 비용을 보상 받을 수 있습니다.
보험 약관의 세부 내용은 가입된 보험사에 문의하여 정확히 확인하는 것이 가장 중요합니다. 이때 “일반상해의료비“가 있는지 체크하시면 됩니다. 그리고 보철 치료를 보상해 주는지도 살펴보세요.
반드시 보험사에 해당 사항에 대해 먼저 확인하세요. 위의 사항들을 꼼꼼히 확인하고, 보험 약관을 반드시 살펴보신 후 치과치료 보상 청구를 진행 하시길 바랍니다.
만약 증권에 일반상해보험이 있다고 하여도, 반드시 보험사에 문의해 다시 확인해 보는것을 권장 드립니다.
보상 가능한 치과 치료
1세대 실손보험에서 위 조건이 모두 해당된다면 상해로인한 치과 치료를 상급병원 또는 종합병원 내에 있는 치과에서 치료를 받을 경우 보철치료(틀니, 크라운, 임플란트 등)를 제외하고 100% 보상이 됩니다. 그런데 이부분은 각 보험사의 약관을 살펴봐야합니다. 보철 치료가 보상되는 보험도 있으니까요.
그리고, 충치처럼 상해가 아닌 경우 보상이 되지 않습니다.
상해 즉 사고로 얼굴의 안면부가 다쳤을 때, 치아가 깨지고 금이 갈 수 있습니다. 이럴때 1세대 실손보험의 “상해의료비”를 통해 모든 치료를 보상 받을수 있습니다. 만약 치조골이식 수술을 할 경우에도 모두100% 보상이 됩니다.
1세대 실손보험을 이용할 때 보험사마다 차이가 있는 이유는
각 보험사의 실손보험 약관이 통일되기(표준화)전 이라서 보험사에 따라 약관이 다릅니다. 꼭 가입한 보험사에 내용을 확인해야합니다.
치과는 진료의뢰서(소견서, 요양급여의뢰서)가 없어도 대학병원에서 보험이 적용됩니다. 이는 치과가 1차 진료기관으로 간주되기 때문입니다.
대부분의 경우 대학병원의 치과 진료를 직접 받으면서 보험 적용을 받을 수 있지만, 복잡한 경우에는 미리 해당 병원이나 보험사에 문의하는 것이 좋습니다.
다툼의 여지가 있을 수 있는 1세대 실손(실비)보험 치과 치료
다음은 다툼의 여지가 있을수 있는 1세대 실손보험 치과 치료에 대한 이야기입니다. 개인적인 의견이니 참고만 해주세요.
원래 “1세대 실손보험은 질병치료에서 치아치료는 보장 대상이 아닙니다.”
그런데 1세대 실손보험 보험사 약관을 보다가 발견한 것인데요.
보험사 약관에 치아우식증 즉 충치, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)은 “질병입원의료비“에서는 보장이 안된다고 표기 되어 있습니다. 그런데 “질병통원의료비”에서는 보장하지 않는 질병에 표기 되어 있지 않습니다.
이는 보상이 된다는 의미로 해석될 수 있습니다. 단 약관은 구 실손(1세대 실손보험)이므로 보험사 마다 다를수 있습니다.
이 역시 일반동네 치과의원, 병원이 아닌 종합병원, 상급종합병원 안에 있는 치과를 가변 보상을 받을 수 있습니다. 단 대학병원 중 치과 병원이 따로 분리되어 있는 경우는 보상이 안됩니다.
치아우식증(충치), 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)-질병통원의료비에서는 보장됨
어느 보험사 약관에는 “치과질환”이 보상하지 않는 약관에 명시되어 있습니다. 이럴 때는 치과질환(K00~K08) 보상을 받을 수 없습니다.
보험사마다 모두 약관이 다르니 보험사 약관을 잘 살펴보거나 보험사에 문의해야합니다. 제일 좋은 방법은 보험사 홈페이지에서 약관을 다운받아 직접 살펴보는 것입니다. 이게 불편하시면 손해사정사를 이용하시면 됩니다.
위 내용을 개인적인 생각을 적은 내용이므로 참고만 하세요. 가장 추천하는 방법은 보험 회사를 상대로 보험금을 전문적으로 청구해주는 전문 손해사정사를 이용해 보험 문제를 해결하는 것이 좋습니다.