실손보험은 실손의료보험의 줄임 말이고, 실제 손해본 병원비(의료비)용를 보상해 준다하여 실비보험이라고 부르기도 합니다. 즉 실제비용을 줄여 실비라고 하는 것입니다.
1. 실손보험 개요
이 실손보험은 가입 시기에 따라 보상 보험금율이 다르게 지급이 됩니다. 대략적으로 말씀드리면 처음에 가입한 실손보험이 더 좋은 조건으로 보상을해 줍니다.
실손보험 중 가장 먼저 출시되었던 보험을 1세대 실손보험이라고 합니다. 보통 2009년 10월 이전에 가입한 분들을 이야기하는데요. 이 보험은 실손보험 중 보장 금액(율)이 가장 높습니다.
보통 5,000원만 본인이 부담하면 통원은 30만원, 입원은 최대 5,000만 원까지 보상해 줍니다. (위 금액은 가입 조건에 따라 다릅니다.)
통원이란? 병원에 한번 치료받으러 갔다 오는것을 의미합니다. 감기 걸렸을 때 병원에서 진찰받고 처방전 받는 것을 통원이라합니다. 1회 병원 방문 시 5천원 공제하고 나머지 실제 병원비를 보험사에 청구하면 받을 수 있습니다. 자세한 방법은 아래세서 설명 드리죠.
🅰 왜 실비보험이라 부르는가?
흔히들 실제 병원비를 지급하는 보험이라하여 실비보험이라고 많이들 부릅니다. 이 줄 아래부터(이하) 실손보험이라 부르겠습니다.
그럼 내가 실손보험에 가입된 여부를 어떻게 판단할 수 있을까요?
2. 실손보험 가입 확인 방법
실손보험 가입확인 방법은 크게 3가지로 나누어 집니다. 방법을 설명 드리죠.
- 보험가입증서 및 보험 증권 확인
- 보험사 전화 후 확인
- 생명보험 협회 온라인 검색- 보험가입 여부를 모를 때 여기부터 확인하세요
첫 번째 1세대 실손보험의 경우 보험 가입 증명서(증서) 또는 보험 증권에 입원/통원 상해 치료비, 입원/통원 질병 치료비라고 항목이 기재되어 있으면 실손보험에 가입된 것입니다. 1세대 때는 실손의료보험 체계가 잡히지 않은 표준화 이전이기 때문에 실손보험이 아닌 생해, 질병에 관련된 치료비라고 적혀 있는 것입니다.
두 번째 보험사에 전화해 상담사에게 본인확인 후 문의하면 됩니다.
세 번째 생명보험협회 온라인 검색을 하면 본인이 가입한 보험이력이 모두 나옵니다. 그러나 실비보험 가입여부를 확인하기는 조금 부족하니 여기에서 가입 이력을 확인후 보험사에 전화해 확인하면 됩니다.
3. 1세대 실손이 없어진 이유
1999년 9월 질병상해의료비(현 실비보험)특약이 처음 나올 때부터 “실손보험”이라 칭하지 않았습니다. 질병과 상해를 보장해주는 보험으로, 상해와 질병으로 병원에 갔을 때 병원비를 보장해주는 보험이었죠. 실제 병원비에 대한 부담을 덜어주니 인기가 좋아졌습니다.
인기가 좋아진다고 모두 좋은 것은 아닙니다. 보험사의 이익이 점점 줄어 들거든요.
“수지상등의 원칙”으로 인해 보험료는 우리가 납부한 보험료를 가지고 보험금을 지불합니다. 보험금을 많이 타는 사람도 있지만, 보험금을 청구할 일(사고)이 없어 청구를 안하는 분들도 많기 때문에 보험사가 유지하는 것입니다.
그런데 실손보험에서 손해율이 조금씩 증가하게 됩니다. 보험사는 새로운 상품을 찾게 되겠죠.
1세대 실손보험 당시 실손보험의 명확한 가이드 라인이 각 회사마다 달랐습니다. 명확한 기준도 없었고요. 그래서 이때를 표준화 작업 전이라 하여 “표준화 이전”이라고 표현하기도 합니다.
그러다 2009년 10월 이후 실손의료보험 약관을 바꿨습니다. 모든 보험회사가 동일하게 만든 “표준화” 과정을 거쳐 “표준화 실손”(표준화된 약관을 쓰는 실손보험)이 등장하게 되었습니다.
이때를 “2세대 실손의료보험” 또는 “표준화 실손”이라합니다. 그후 3세대와 4세대 실손보험이 가입시기와 담보구성 그리고 약관 등을 변경하여 출시하게 되었습니다.
4. 가입 시기별 세대 구분
가입 시기별 세대 구분은 아래와 같습니다.
- 1세대- 2009년 10월 이전 가입자(표준화 이전 구실손)
- 2세대-2009년10월 ~ 2017년 4월 이전 가입자(표준화 실손)
- 3세대- 2017년 4월 ~ 2022년 7월 이전 가입자(착한실손)
- 4세대- 2022년 7월 1일 이후 가입자
5. 1세대 보장범위
실손보험의 보장범위는 매우 넓습니다. 한마디로 암 치료비까지 보장이 된다고 말하면 어느정도 광범위한지 알것입니다. 즉 모든 사고나 질병에 대한 병원비를 보장해 주는 보험입니다.
1세대 실손보험의 가장큰 특징이 보장금에 있어 비급여 부분에서도 기타 다른세대와는 다르게 보장이 잘 된다는 것입니다.
6. 1세대 실손보험 보장 특징
1세대 실손의료비 보장은 상해(다친거)냐 질병(아픈거)이냐에 따라 입원과 통원 의료비 보상을 선택 가입했습니다. 그래서 보상금액이 가입자마다 조금씩 틀립니다. 자세한 내용입니다. 가입 보험사마다 약관이 다르기에 조금의 차이는 있을 수 있습니다.
🅰 상해 입원/통원
- 상해입원- 3000만원, 5000만원, 1억원 한도보상
- 상해통원- 10만원 한도 5천원 공제, 30만원 한도 5천원 공제, 30만원 한도 1만원 공제
🅱 질병 입원/통원
- 질병입원- 500만원, 800만원, 3000만 원, 5000만 원, 1억 원 한도보상
- 질통원- 10만원 한도 5천원 공제, 30만원 한도 5천원 공제, 30만원 한도 1만원 공제
🅲 1세대 보장 특징
- 입원 시 본인부담금 100% 보장, 통원 시 5천원 또는 1만원 빼고(공제) 보상
- 건강보험 미적용 시 40%보장 (해외치료비 등)
- 한의원은 입원만 보장, 치과/항문질환 면책
- 별도 특약이 없어 보상 받을 수 있는 범위가 좀더 넓다.
- 도수치료를 포함한 3대 비급여 특약에 제한이 없습니다.(가입한도내에서)
1세대 실손보험 MRI 촬영 보상 궁금해 하는 분들이 많은데요. 의사의 권유하에 입원처리 하여 촬영하면 입원으로 처리되어 MRI와 MRA 보험처리 촬영 가능합니다.
7. 주의할 점
🅰 동일한 질병이나 사고 30일 보상
동일한 질병(보험사 용어로 하나의 사고) 통원 횟수는 질병, 상해 각각 30회입니다. 예를들어 계단에서 굴러 다리가 부러졌다(골절)면, 이 사고(다리부러진 것)로 다친 다리 골절로 병원에 갈 때 30회만 병원비 준다는 말입니다.
걱정할 필요 없는 것이 30회 이상 병원에 갈 정도면 입원하면 더 빠르겠죠? 입원은 365일 동안 100% 보상 받을 수 있으니까요.
🅱 1세대 실손보험 면책기간
상해와 질병 모두 사고일로부터 365일 이후 면책기간 180일입니다. 질병은 입원일 기준입니다. 면책기간에는 보험금 즉 병원비를 지급하지 않습니다.