1세대 실손(실비)보험 보상안되는 항목 상세 총정리 가이드

1세대 실손(실비)보험에서 보상안되는 항목을 총정리한 가이드라인입니다.

먼저 1세대 실손(실비)보험에 구성에 대해 간략히 설명드려 볼께요.

1세대 실손보험은 2009년 10월 이전에 가입한 실손의료보험(실손보험, 실비보험)을 말하는데요. 보험 증권이나 계약서에 “실손의료보험”이라고 표기되어 있지 않습니다. “의료비“라고 표기되어 있는 부분이 실손보험이라고 보시면 됩니다.

1세대 실비보험(의료비) 특약(담고) 구성은 아래와 같습니다.

• 일반 상해 의료비 (현재는 없는 특약)
• 질병 입원 의료비
• 질병 통원 의료비
• 상해 입원 의료비
• 상해 통원 의료비

일반상해의료비는 입원과 통원을 가리지 않고 병원비를 보상을 해줍니다. 보험사에서 잘못 판매된 의료비(실비)상품입니다. 가입고객은 엄청난 혜택을 보고 있으나 보험료가 많이 비쌉니다. 물론 현재는 가입이 되지 않습니다.

그외 질병 입원/통원 의료비, 상해 입원/통원 의료비는 현재 4세대 실손보험에서도 가입이 가능하지만 조건은 이전과 약간 다릅니다.

여기에서 일반 상해 의료비와 상해 입원/통원 의료비는 비슷해 보이지만 차이가 있으며 보장하지 않는 손해에서도 차이를 보입니다. 일반상해의료비는 한번에 싸잡아 보상을 해주는 경우라면, 상해 입원/통원 의료비는 상해와 입원을 좀더 상세하게 나누어 보장해 주는 보험입니다.

실비보험은 보장해주는 부분이 많기때문에 보장해 주지않는 항목(특약/담보)를 알아보는 것이 더 빠릅니다.

1세대 실손보험 보상안되는 항목 총정리

실비보험에서 어떤 질병이나 내용이 보장이 안되는지 궁금할 때가 많습니다. 인터넷에서도 정확히 표시를 해준 곳이 없습니다. 그래서 1세대 실손보험 보상이 안되는 항목 총정리 가이드를 만들었습니다.

실손보험(실비보험)에서 지원하지 않는 부분에 대해, 아래 약관과 함께 정확히 표시를 했습니다. 참고하세요.

보험사마다 약관은 조금씩 다르지만, 어느정도 골격은 비슷하게 되어 있습니다.

일반 상해 의료비 보상하지 않는 손해

🅰 회사는 아래의 사유를 원인으로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험 금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급 피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 사형
9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
11. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
12. 제11호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

🅱 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.

1.   피보험자의 고의인 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2.   수익자의 고의인 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3.   계약자의 고의인 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

🅲 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시 운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하 고 있는 동안

질병 입원 통원 의료비 보상하지 않는 손해

🅰 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금 을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급함.
3. 계약자의 고의
4. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병통원의 료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

🅱 회사는 (별표 21) (질병통원의료비(갱신형)(365일 한도)에서 보상하지 아니하는 질병)에 해당하는 질병으로 인한 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다

🅲 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병통원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
3. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종
4. 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
5. 질병을 동반하지 않는 포경수술
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
7. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 영양제 투여비용, 의사 의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
9. 사고(급격하고도 우연한 외래의 사고를 말함)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

질병 입원 의료비에서 보상하지 않는 질병

질병입원의료비당보 특별약관에서 면책질병으로 규정하는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계 청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행중 다음에 적은 질병을 말합니다.

1. 정신과 질환 및 행동장애(F00-F99). 단, 치매(F00-F03)는 보상
2. 치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
   184 치질
   K60 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)
   K61 항문 및 직장부의 고름집(농양)
   K62 항문 및 직장의 기타 질환
   N39 비뇨기계통의 기타 장애
3. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
4. 여성생식기의 비염증성 장애
   N96 습관성 유산자
   N97 여성 불임증
   N98 인공 수정과 관련된 합병증
5. 임신, 출산 및 산후기(000-099). 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우 에는 보상
6. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99)

제6차 개정이후 한국표준질병•사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

질병 통원 의료비에서 보상하지 않는 질병

질병통원의료비 약관에서 면책질병으로 규정하는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

1. 정신과 질환 및 행동장애(F00-F99). 단, 치매(F00-F03)는 보상
2. 치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
   184 치질
   K60 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)
   K61 항문 및 직장부의 고름집(농양)
   K62 항문 및 직장의 기타 질환
   N39 비뇨기계통의 기타 장애
3. 여성생식기의 비염증성 장애
   N96 습관성 유산자
   N97 여성 불임증
   N98 인공 수정과 관련된 합병증
4. 임신, 출산 및 산후기(000-099). 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우 에는 보상
5. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99)

제6차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

상해 입원 통원 의료비 보상하지 않는 손해

🅰 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험 금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급 피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 심신상실, 모든 정신질환 및 선천성 뇌질환
6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해를 치료하는 경우에는 보상하여 드립니다.
7. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
12. 피보험자가 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상해동원 의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

🅱 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또 는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운 전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하 고 있는 동안

🅲 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 상해통원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방 접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비
6. 치과치료시의 의치비용, 치과보철비용. 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립 니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 영양제 투여비용, 의사 의 임상적 소견과 관련없는 검사비용