2인병실 실비 보험 청구 가능?

2인병실에 입원하면 실비보험 청구가 가능할까요? 법 개정으로 2인병실 병실료에 건강보험과 실손보험 적용이 가능해졌습니다. 상급병실의 부담을 줄여주는 실손보험 청구 방법과 정보를 알려 드립니다.

1. 2인병실 실비 보험 청구 가능?

병원 병실료 구성

여기서 잠깐 병원 병실 요금에 대해 알아보면,
[건강보험(급여) + 환자본인부담금]으로 구성이 됩니다.

건강보험 급여는 우리가 가입한 건강보험공단에서 납부(급여)해 주는 병실료입니다.
– 환자본인부담금은 본인이 납부해야하는 병실료입니다.(이 부분은 개인이 가입한 실비보험에서 보상을 받아야합니다.)

병원비 병실료

  • 국민건강보험(급여)
  • 보험사(실손, 실비보험)

◘ 보험사(실손, 실비보험)

2인병실에 입원하게 되면 실비 보험 청구가 가능할까요?

답은 “네, 가능합니다!”

하지만 많은 분들이 2인병실을 상급병실이기 때문에 “실비보험”에서 50%만 보장된다고 생각하십니다.
그런데 그 이상 보상이 가능합니다.

아래는 실손(실비)보험 약관입니다.(1세대)
이미지 아래 두번째 줄 “요양급여(병실료) 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료 차액의 경우 50% 해당액)의 100%” 보상이라고 적혀 있습니다.

병실료 차액과 병실료 보험 약관

◘ 국민건강보험 2~3인실 급여 지원

그런데 2018년 법 개정 이후 2인병실, 3인병실이 국가 국민건강보험 지원 대상인 급여로 바뀌게 되어, 국가에서 병실료를 일정부분 납부해 주도록 변경 되었습니다.

특실과 1인실을 제외하고는 건강보험에서 일정비율 지원이 됩니다.

상급병실(2,3인실)을 이용하는 경우도 건강보험 적용을 받을 수 있게 되면서 상급병실도 일반병실과 동일하게 실손보험의 보장을 받을 수 있게 되었어요.

2~3인실 병실료 지원은 어느정도 될까요?

2. 2인실, 3인실 병실료 변화

예전에 4인실 까지만 적용되던 건강보험 적용 병실이 상급병원(대학병원)과 종합병원의 2인실과 3인실 까지 적용대상에 포함됩니다. 

기존 대학병원 2인실이나 3인실에 입원하면 환자 본인이 80% 정도 부담하던 것을, 건강보험 50%가 적용되어 이제는 50%만 환자 본인이 부담하면 된다는 내용입니다.
(50%는 아니고 정확히 30% ~ 50%입니다. 경우에 따라 다르죠. 자세한것은 아래 설명 드립니다.)

좀 더 상세하게 설명드리죠.

2018년 7월 1일, 건강보험 적용이 확대되면서 상급종합병원 및 종합병원의 2~3인실도 건강보험 급여 적용을 받게 되었습니다.

*급여란 나라의 건강보험 공단에서 비용을 지급해 준다는 것입니다.

아래는 현재 변화된 2인실 및 3인실 건강의료보험 급여 보상 지원되는 비율입니다.

구분1인실2인실3인실4인실5인실 이상
상급병원비급여50%40%30%20%
종합병원40%30%20%20%
병원비급여20%20%
의원20%20%

2·3인실은상급종합병원의경우 2인실은 50%, 3인실은 40%, 종합병원은 2인실이 40%, 3인실이 30%가적용합니다.

이제는 병실료의 30~50%는 국가에서 건강보험에서 급여로 보상받을 수 있습니다.

그럼 이 나머지 환자부담 50%를 내가 가입한 실비(실손보험)에서 적용 받을 수 있을 까요?

네, 보상이 가능합니다.

나머지 부분은 실손보험(실비보험)가입자 들은 보험사에 청구가 가능합니다. 따라서 개인이 부담해야 할 금액이 훨씬 줄어들거나 없어졌습니다.

실손보험에 가입한 경우엔 나머지 병원 비용을 보상받을 수 있습니다. 회사에서 가입해준 단체 실손보험도 상관 없습니다. 모두 보상이 가능합니다.

3. 병실료 실비보험 보상기준

2인실이나 3인실을 이용할 때, 실비보험(실손보험)을 통해 국민건강보험에서 지원해 주지 않는 자기부담금을 보상을 받을 수 있는데, 여기서 중요한 점은 실비보험 가입 시기에 따라 보상율이 다르다는 것입니다.

건강보험에서 보상해 주지 않는 50~70% 병원 입원비 중 전액 보상10~20%는 본인이 부담해야하는 보상으로 나뉘어집니다. 바로 본인 실비보험 가입한 시기에 따라서 말이죠.

  1. 2009년 8~10월 이전 가입자: 병실료 전액을 실손보험에서 보상받을 수 있습니다.
  2. 2009년 8~10월 이후 가입자: 병실료 중 10~20%는 본인이 부담해야 합니다.

*보험이 바뀌면서 유예기간이 8월 ~ 10월 까지 있어서 이렇게 표기한 것입니다.

단, 특실과 1인실 입원 시 병실 병실료차액 기준의 50%를 보상해 줍니다.
즉, 실손보험 가입 시기에 따라 급여가 다르게 적용됩니다.

예를 들어 이야기 해보면 아래와 같습니다.

질병으로 병원에 입원하여
“2인 병실료(상급병실비) – 20만원”이 나온 경우

❶ 2009년 8~10월 이전

20만원 2인병실료(상급병실료) 그대로 보상 받음

❷ 2009년 8~10월 이후

급여 10% 본인부담 상품에 가입한 경우

20만원 – 2만원(급여 10% 부담) = 18만원 보상 받음

-> 여기서 50%는 비급여 부분에 해당이 되는 것으로 급여부분에 대해서는 90% 보상

(즉, 급여 90% + 비급여 50% – 1일 10만원 한도로 보상)

4. 병실료 실비보험 청구 방법

실비보험의 보상금 청구 방법입니다.

앱으로 서류를 사진 찍어 보험사에 청구하는 방법이 가장 바릅니다.

입원 보험 청구 시 필요한 서류 안내입니다.

5. 법적 근거와 건강보험 적용 범위

2018년 7월 1일부터 상급종합병원과 종합병원의 2인실과 3인실 병실료에 대해 건강보험이 적용되었습니다. 2019년 7월 1일부터는 병원 및 한방병원에서도 동일한 혜택이 적용되었죠. 이전에는 비급여로 분류되었던 2인실과 3인실이 건강보험 요양급여 대상으로 포함되면서, 환자 부담이 절반으로 줄어들게 되었습니다.

또한, 이와 같은 변화는 보험사의 약관 변경이 아닌, 국민건강보험법 시행령의 일부 개정으로 인한 것입니다. 따라서 환자의 병실료 부담이 줄어든 것은 법 개정 덕분이며, 이에 따라 실손보험 보장의 기준도 변경된 것입니다.

6. 2인병실 실비 청구의 요점

  • 2인병실 및 3인병실 병실료는 과거 상급병실로 분류되어 실비보험에서 일부만 보상되었습니다.
  • 법 개정 이후, 건강보험 급여 적용으로 인해 30~50%는 국가 건강보험으로 보상되고, 나머지는 실비보험을 통해 보상받을 수 있습니다.
  • 실손보험 가입 시기에 따라 보상 금액이 다를 수 있으므로, 가입한 시점을 꼭 확인해야 합니다.(위 3번 항목 참고)

7. 2인병실 실비보험 청구, 가능한 이유

2인병실 이용 시 실비보험을 통해 추가 보상을 받을 수 있습니다. 2018년 법 개정 이후로 2인병실료 건강보험 혜택으로 부담이 크게 줄어들었기 때문에 이제는 경제적인 부담 없이도 상급병실을 이용할 수 있습니다.

단, 본인의 실손보험 가입 시기에 따른 보상 범위를 잘 이해하고, 보험 혜택을 최대한 활용하시기 바랍니다.

실손보험에 가입한 75%의 국민이라면, 2인실과 3인실 병실료에 대해 문제없이 청구 가능하니 꼭 혜택을 확인하세요.

이 글은 2인실 실비청구와 관련한 최신 정보를 정리하여 제공하였으며, 상급병실의 부담을 줄여주는 법적 변화와 보험 적용 방법을 명확하게 설명합니다. 2인병실 실손보험에 대한 내용을 통해 경제적 부담을 덜 수 있는 방법을 잘 활용하시기 바랍니다.

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