“실손보험 바뀐 거 아세요?” 친구의 말에 처음엔 무심했어요. 하지만 병원비가 점점 부담스러워지면서, 실손보험이 어떤 구조인지, 또 이번에 바뀐 5세대 실손보험이 어떻게 달라졌는지 하나하나 따져보게 됐죠. 처음엔 용어도 복잡하고, 뭐가 뭔지 잘 몰랐는데요. 이제 제가 직접 정리해드릴게요. 어렵지 않아요!
5세대 실손보험 급여 부분 변화
병원에 가면 병원비 중 환자와 나라(국가건강보험)에서 부담하는 비용이 나누어 집니다.
보통 아래와 같이 건강보험과 내가(환자) 나누어 병원비를 부담합니다.
비급여 부분은 제와하고 말이죠.(비급여는 모두 환자 부담입니다.)
급여 의료비의 개인부담금 비율 (2025년 기준)
아래는 현재 병원비의 급여 중 본인이 부담하는 비율입니다.
| 구분 | 본인부담률 (개인부담금 비율) | 비고 |
|---|---|---|
| 입원 | 20% | 대부분 동일 비율 적용 |
| 외래 – 의원급 | 30% | 동네 병·의원 |
| 외래 – 병원급 | 40% | 종합병원 미만 |
| 외래 – 종합병원 | 50~60% | 종합병원 외래 진료 |
| 상급종합병원 – 외래 | 60% | 가장 높은 부담율 |
| 응급실 진료 | 20~60% | 병원 등급에 따라 다름 |
| 예방접종·건강검진 등 | 0% 또는 10% 이하 | 국가사업 또는 공공지원 포함 |
감기로 동네 병원에 가면 보통 30%를 국가에서 부담해주죠.
1만 원 병원비가 나오면
난 3천 원만 부담하면 됩니다.
5세대로 바뀌기 전 현재는 그렇다는 것입니다.
병원비 구성에 대해 조금 구체적으로 알아 볼까요?
급여– 나와(환자) 건강보험(국가)이 나누어 부담.
비급여– 내가(환자) 전부 부담.
급여 부분은 내가 부담하는 본인부담금과 국가건겅보험에서 내주는 공단부담금으로 나누어 집니다.
비급여 부분은 전부 내가 부담하는 병원비임.
그러데 실비보험에 가입하면
급여 부분에서 내가부담해야 하는 병원비
비급여에서 내가 부담하는 병원비
모두를 실비보험에서 보상받을 수 있습니다.
기존 4세대 실손보험에서 급여 보장되는 부분
4세대 실비 급여부분은
입원 시 20%,
통원(외래)시 20% 또는 1~2만 원만 제외하고
실손보험사에서 받을 수 있습니다.
새로운 5세대 실손보험에서 변화된 급여 부분
| 구분 | 항목 | 4세대 실손보험 | 신규(5세대) 실손보험 |
|---|---|---|---|
| 입원 | 자기부담률 | 20% | 20% (동일) |
| 외래(통원) | 자기부담률 | 20% 또는 1/2만 원 한도 | 건강보험 본인부담률과 연동, 다만 최저 20% 유지 |
| 임신·출산 | 보장 여부 | 보장 안됨 | 보장 포함됨 (O코드 급여의료비) |
<급여 관련 4세대와 5세대 신규 실손보험 비교>
5세대 실손보험, 급여 부분 핵심 변화 쉽게 이해하기
1. 입원 자기부담률 유지 (20%)
입원했을 때는 급여 부분에서 내가(환자) 부담해야하는 비용 중 20%만 내가 내고, 나머지는 실손보험사에서 병원비를 받을 수 있습니다.
입원은 큰 비용이 들 수 있으니, 기존과 동일하게 자기부담률이 20%로 유지됩니다. 즉, 병원비가 100만 원이라면 20만 원만 내가 내고, 나머지는 실손보험에서 지원받는 형태예요. 이 부분은 변경 없어요.
기존과 동일합니다.
- 입원은 중증 질환일 가능성이 높고, 의료비도 많이 드는 만큼,
- 현행 4세대와 마찬가지로 실손보험에서 20%만 본인이 부담하고 나머지는 보험으로 보장합니다.
- 이 부분은 변경이 없습니다.
2. 외래 자기부담률 변경 (더 정교하게 적용)
매일 또는 가끔 한번씩 병원에 방문하는 것을 외래 또는 통원이라하는데,
이때가 문제입니다. 통원 때문에 보험사 손해가 심각한 부분도 있거든요.
기존에는 입원처럼 20%를 내가 부담하거나 또는 1~2만 원만 부담하면 됐습니다.
그런데 이부분을 완전히 개편하여 글 초반에 나와있는 “급여 의료비의 개인부담금 비율“과 연동시켜 환자에서 부담한다는 내용입니다.
예를 들어, 동네 의원(급여 본인부담률 30%)에 가면 실손보험에서도 30%를 부담하게 됩니다. 만약 상급병원에 가서 본인부담률이 60%라면, 최대 60%까지 내가 부담할 수도 있어요. 단, 아무리 적어도 20%는 무조건 내가 부담해야 해요.
급여부분
최소 20%로 정했습니다.
최대 60% 까지 개인이 부담해야 할 수도 있습니다.
이부분이 오늘 가장 중요한 부분입니다.
- 외래(통원 치료)는 불필요하게 자주 방문하는 경우가 있어 남용 우려가 존재합니다.
- 그래서 건강보험 본인부담률과 연동하여 실손보험에서도 동일한 부담률을 적용합니다.
- 단, 아무리 낮아도 최소 20%는 본인이 부담해야 합니다.
- 예) 건보 본인부담률이 30%이면 실손도 30% 적용, 하지만 10%라도 실손은 20% 이상 부담.
참고자료
- 실제 보험금은 전체 의료비를 기준으로 계산하며, 병원+약국 비용 합산으로 평가합니다.
- 최소 자기부담금 기준도 있음(기존 실비보험에서 “1~2만 원만 부담” 부분 상세 설명)
- 병원+약국 : 최소 1만 원
- 상급/종합병원+약국 : 최소 2만 원
3. 임신·출산 급여 의료비 신규 보장
기존 실손보험에서는 임신·출산 진료비(O코드)를 지원하지 않았는데, 이제는 국가가 급여로 지원하는 항목에 한해 보장받을 수 있게 바뀌었어요. 임산부들에게 아주 좋은 변화죠.
- 기존 실손보험은 임신·출산 관련 진료(‘O코드’ 진료)는 보장하지 않았습니다.
- 2024년 8월 보험 개혁 발표 이후,
신규 실손에서는 임신·출산 진료 중 건강보험 급여 항목을 보장합니다. - 저출산 시대를 반영해, 실손보험의 보장 범위를 확대한 조치입니다.
자주 묻는 질문, 빠르게 정리해 드릴게요!
Q. 기존 실손보험을 유지하면 어떡하죠?
→ 기존 가입자는 4세대 기준 그대로 유지되며, 새로 가입하거나 전환할 때만 5세대가 적용됩니다.
Q. 최소 자기부담금이란?
→ 외래 치료 시 최소 부담액이 있어요. 일반 의원급은 최소 1만 원, 종합병원 이상급은 최소 2만 원을 내가 꼭 부담해야 합니다.
Q. 임신 출산 진료비는 모든 비용을 다 받을 수 있나요?
→ 아닙니다. 건강보험 급여가 되는 부분(O코드 급여의료비)만 보장받습니다.
급여부분 핵심정리
- 입원 치료는 현행처럼 자기부담 20% 유지
- 외래 치료는 건강보험 본인부담률과 연동하여 부담률 결정 (단, 최소 20% 이상)
- 임신·출산(O코드)은 새로 보장 항목으로 포함되어 임산부도 실손보험 혜택 가능